Ressarcimento ao SUS: perfil de utilização dos serviços públicos de saúde por beneficiários de planos de saúde entre as unidades da federação.

• Autor(a) principal: Wallace Santos Costa
• Data de Publicação: 2022
• Tipo de documento: Dissertação
• Idioma: por
• Título da fonte: Repositório Institucional da UFMG
• Texto Completo: http://hdl.handle.net/1843/48499
• topic: Ressarcimento ao SUS; Saúde Suplementar; Mix público-privado; Sistema Único de Saúde; Mecanismo de Reembolso; Saúde Suplementar; Sistema Único de Saúde

O acesso à saúde no Brasil pode ser realizado pela rede pública, por intermédio do Sistema único de Saúde (SUS) e/ou pela rede privada, por meio da aquisição de planos de saúde oferecidos por Operadoras de Planos de Saúde (OPS). O uso concomitante das duas redes assistenciais por parte dos beneficiários de planos de saúde tornou necessária à instituição do processo de ressarcimento ao SUS que visa desestimular o não cumprimento dos contratos celebrados e impedir subsidio de atividades lucrativas com dinheiro público. Assim, as operadoras de saúde devem ressarcir ao SUS quando seus beneficiários usam a rede pública para realizar procedimentos que são cobertos pelos seus contratos. Atualmente, os procedimentos vinculados à APAC e AIH são cobrados. No período de 2014-2018 houve o repasse de R$2,47 bilhões ao FMS e R$615 milhões não foram pagos e estão inscritos na dívida ativa. Os processos de melhorias operacionais vêm trazendo aumento na arrecadação do ressarcimento, no entanto, os valores ressarcidos ainda são inferiores aos cobrados. O objetivo desse estudo é caracterizar a demanda por serviços de saúde que têm sido objeto do ressarcimento ao SUS. Trata-se de um estudo observacional, de recorte transversal, com abordagem descritiva e analítica. São analisados os registros de ressarcimento ao SUS do ano de 2019, considerando os tipos de procedimento e as localidades do atendimento. Esse entendimento se faz importante para identificar as lacunas das operadoras no que se refere à prestação e cobertura de serviços. Ficou evidenciado que a maior utilização do SUS, por beneficiários de planos de saúde, estão associados à procedimentos cirúrgicos mais caros e/ou cuidados clínicos prolongados. No que se refere às AIH, o maior volume foi da especialidade Cirurgia (37%) e Clínica Médica (29%) e, nas APAC’s, Oncologia (52%) e nefrologia (19,4%). Quanto aos tickets médios, destaca-se que os custos de AIH dos estados do Paraná, Rio Grande do Sul, Sergipe e Distrito Federal são superiores em relação a média do Brasil e demais estados. No que se refere às APAC’s, os estados do Tocantins e Piauí apresentam maiores custos com tratamentos de doenças crônicas no SUS. A maior utilização de AIH foi observada no estado de Rondônia e Santa Catarina e, as APAC’s, mantêm Rondônia com taxa elevada, seguido de Minas Gerais. O assunto ressarcimento ainda é pouco abordado em estudos científicos, assim são necessários estudos que avaliem as redes de assistência das operadoras. Como produto desta pesquisa foi elaborado um instrumento para o monitoramento da rede de serviços da operadora a partir dos indicadores do ressarcimento ao SUS para melhor entendimento das eventuais falhas de cobertura das operadoras de planos de saúde no Brasil.