Procedimentos como recursos para ação : um estudo sobre como o Cockpit de uma aeronave comercial gerencia situações anormais e de emergência

• Autor(a) principal: Carim Júnior, Guido Cesar
• Data de Publicação: 2016
• Tipo de documento: Tese
• Idioma: por
• Título da fonte: Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da UFRGS
• Texto Completo: http://hdl.handle.net/10183/149833
• topic: Gestão de anomalias; Aviação; Engenharia de resiliência; Quick reference handbook; Procedures as resources for action; Abnormal and emergency procedures; Design science research; Aviation

Na aviação, os procedimentos para situações anormais e de emergência, geralmente organizados em checklists compilados no Quick Reference Handbook (QRH), são elaborados e revisados como mecanismos de controle organizacional. Esta abordagem, no entanto, tem mostrado limitações em servir como solução para todos os tipos de situações, principalmente para problemas não estruturados. Neste cenário, o conceito ‘procedimentos como recursos para a ação’ tem sido visto como uma abordagem alternativa, embora tenha sido desenvolvida apenas de forma incipiente. Assim, o objetivo geral desta tese foi propor um protocolo para revisão dos procedimentos disponíveis em cockpits de aviões comerciais como apoio aos pilotos durante a gestão de anomalia. Para atingir o objetivo, a pesquisa adotou a Design Science Research e foi dividida em quatro etapas: compressão do problema, sugestão e desenvolvimento, avaliação e conclusão. Um estudo etnográfico cognitivo conduzido em uma companhia aérea brasileira propiciou melhor entendimento do problema por meio de observações participantes, entrevistas retrospectivas, entrevistas em grupo, dados secundários e documentos técnicos. Os resultados mostraram como fatores contextuais fora do escopo do QRH geraram demandas extras e requereram estratégias de adaptação dos sistemas cognitivos correlacionados. Fragmentos do QRH e de recursos adicionais foram intercalados para apoiar essas estratégias. As sugestões de melhorias envolveram a reorganização do QRH, dos checklists e dos recursos adicionais, a fim de melhor apoiar o reconhecimento de anomalias, o diagnóstico de problemas e o curso de ação. As sete etapas do protocolo foram desenvolvidas com base nos princípios teóricos e empíricos derivados do estudo e, em seguida, o protocolo foi avaliado de acordo com cinco critérios. Enquanto o artefato teve um bom desempenho em dois critérios, três deles revelaram a necessidade de ajustes, que podem ser superados com novas aplicações em diferentes contextos. Em conclusão, o estudo atingiu os objetivos geral e específicos, contribuiu para a classe de problemas ao operacionalizar o conceito ‘procedimentos como recursos para a ação’ e contribuiu para solucionar o problema prático ao proporcionar um artefato para ajudar as companhias aéreas a revisar seus procedimentos e outros recursos de modo a melhor apoiar os pilotos na gestão de anomalias.