Protocolo de assistência ventilatória mecânica em pacientes com neoplasias oncohematológicas e insuficiência respiratória aguda

• Autor(a) principal: Lidia Miranda Barreto Mourao
• Data de Publicação: 2018
• Tipo de documento: Tese
• Idioma: por
• Título da fonte: Repositório Institucional da UFMG
• Texto Completo: http://hdl.handle.net/1843/BUOS-B94ES2
• topic: Ventilação Mecânica; Unidade de Terapia Intensiva; Insuficiência Respiratória; Ventilação não Invasiva; Doenças Hematológicas; Insuficiência Respiratória; Medicina; Ventilação não Invasiva; Doenças Hematológicas; Respiração Artificial

Introdução: A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma das principais causas de transferência de pacientes oncohematológicos para unidades de terapia intensiva (UTI). Como em outros grupos de pacientes, a ventilação mecânica não invasiva (VMNI) vem mudando os desfechos relacionados à evolução da disfunção respiratória e a condução do tratamento clínico nessa população. Contudo, os preditores de sucesso ou falha da VMNI nesses pacientes não estão bem definidos. Além disso, há dúvidas se a associação do insucesso na VMNI com piores desfechos ocorre independentemente da maior gravidade observada nos pacientes que falham nessa modalidade de assistência ventilatória. Objetivo: Propor e avaliar a performance de um protocolo de assistência ventilatória em pacientes oncohematológicos admitidos na UTI com disfunção respiratória aguda. Métodos: Estudo de intervenção para testar protocolo baseado no índice de oxigenação (IO) como principal ferramenta de decisão para a modalidade de assistência ventilatória em pacientes portadores de neoplasias hematológicas admitidos em UTI. À admissão, de acordo com o IO, o paciente poderia receber oxigenoterapia suplementar (fluxo definido conforme a demanda do paciente), VMNI ou ventilação mecânica invasiva (VMI). O recrutamento de pacientes foi realizado em uma UTI de um hospital universitário entre janeiro/2015 a janeiro/2018. Dados clínicos, demográficos, laboratoriais e escores de gravidade foram coletados à admissão e acompanhados durante a internação. Foram avaliadas as características associadas à falha na VMNI, além da associação da falha a essa modalidade de suporte ventilatório com desfechos clínicos relevantes, quais seja, tempo de internação e mortalidade. Resultados: Ao todo, foram incluídos 82 pacientes, com idade média de 52,1±16 anos, e 44(53,6%) eram do sexo masculino. À inclusão no estudo, seis pacientes (7,3%) receberam VMI, 59 (89,7%) receberam VMNI e 17 (20,7%) receberam oxigenoterapia. A mortalidade na UTI foi mais elevada no grupo inicialmente submetido à intubação e VMI (83,3%) do que nos grupos VMNI inicial (49,2%) e oxigenoterapia (5,9%) (p<0,001). Não houve diferença significativa entre os grupos quando consideradas a mortalidade hospitalar (p=0,326) e ambulatorial (p=0,284). Não houve diferença estatisticamente significativa dos níveis séricos deNT-proBNP entre os três grupos estudados (p=0,711).Quando considerado somente o subgrupo submetido à VMNI (n=59), não houve diferença dos níveis séricos deNTproBNP entre os pacientes que falharam ou obtiveram sucesso nesse modo de assistência ventilatória (p=0,516). Dos 59 pacientes que receberam VMNI inicialmente, 30 (50,8%) falharam a este suporte ventilatório e foram intubados: 23 pacientes (76,6%) falharam nas primeiras 12 horas, cinco pacientes (16,7%) entre 12 e 24 horas e dois pacientes (6,7%) após as 24 horas de admissão. Os pacientes que falharam na VMNI utilizaram vasopressores com maior frequência (90% vs 27,5%, p<0,001) e o uso de vasopressores manteve-se independentemente associado à falha na VMNI em análise multivariada (p<0,001; OR:1,95, IC95%:1,61-2,36) ajustado para variáveis sepse a admissão, SOFA, proteína C reativa (PCR) e frequência respiratória (FR) à admissão.Falha na VMNI associou-se com mortalidade na UTI (p<0,001, OR: 1,62, IC95%:0,49-0,77),após ajustada para uso de vasopressores, sepse a admissão, lactato à admissão, índice de oxigenação (IO), e FRà admissão. Da mesma forma, a mortalidade no hospital mostrou-se mais elevada entre pacientes que falharam (p=0,049, OR:1,29,IC95%:0,610,99), ajustada para lactato, IO e FR. A sobrevida em 12 meses foi mais elevada entre os pacientes que tiveram sucesso quando comparados aos que falharam na VMNI (p<0,001, OR: 1,32, IC95%: 0,74-0,98) após ajustada para IO e FR. Conclusão: A performance do protocolo proposto foi satisfatória, com redução absoluta da frequência de falha em 18% (50,8%) em relação aos controles históricos da unidade (68,4%).Falha na VMNI foi independentemente associada a pior prognóstico, inclusive no longo prazo. Algumas variáveis presentes na admissão e observadas durante internação o uso de vasopressores, podem ser úteis para prever falhas a este suporte durante a condução clínica do paciente. A identificação dosbons candidatos para a VMNI entre pacientes onco-hematológicos com disfunção respiratória aguda é de extrema importância para evitar atrasos inadequados na intubação.