Erros de medicação em um hospital de referência de Minas Gerais, 2001

• Autor(a) principal: Mario Borges Rosa
• Data de Publicação: 2002
• Tipo de documento: Dissertação
• Idioma: por
• Título da fonte: Repositório Institucional da UFMG
• Texto Completo: http://hdl.handle.net/1843/AGPA-5L6F6B
• topic: Erros de prescrição; Medicamentos portencialmente perigosos; Erros de medicação; Eventos adversos relacionados a medicamentos; Medicamentos Prescrição; Erros de medicação; Medicamentos Administração; Epidemiologia

Com o objetivo de avaliar a utilização de medicamentos de alto risco e condições predisponentes a erros de medicação, realizou-se um estudo descritivo transversal, em 4026 prescrições que continham medicamentos potencialmente perigosos (MPP), em um hospital público de referencia de Minas Gerais, no período de agosto a setembro de 2001. A análise da legibilidade mostrou que 19,4% das prescrições foram classificadas como pouco legíveis e ilegíveis, situação que aumenta o risco de erros de medição. O tipo de prescrição foi classificado em três opções: escrita à mão, mista ou pré-digitada e avaliada concomitantemente a legibilidade. Observou-se maior chance das prescrições pré-digitada apresentou os melhores resultados quanto à legibilidade. Observou-se maior chance das prescrições escritas à mão serem pouco legíveis ou ilegíveis, aumentando o risco de enganos. A prescrição pré-digitada apresentou os melhores resultados quanto à legibilidade. Avaliou-se a identificação dos prescritores destacando-se que, em 39,70% dos casos, houve dificuldade ou foi impossível saber qual o autor da prescrição. Os 7.148MPP prescritos foram examinados em relação à legibilidade, forma farmacêutica, concentração, via de administração, intervalo e taxa de infusão. Foram observadas 3.177 discrepâncias com uma convergência de 89,1% em quatro tipos de problemas: falta de colocação da concentração e forma farmacêutica, pouca legibilidade e concentração duvidosa. A discrepância mais freqüente foi falta de colocação da concentração com 49,76% dos registros. O Centro de Tratamento Intensivo (CTI), a Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e a Neurologia foram os setores que apresentaram maior número de problemas por prescrição. Notou-se a concentração das discrepâncias em cinco MPP: hiparina, fentanil, midazolam, nalbufina e pancurônio. Ocorreram 23 erros de prescrição com os seguintes MPP: heparina, midazolam, digoxina, nalbufina e fentanil.