Segurança do paciente: análise de eventos adversos relacionados às quedas de pacientes hospitalizados

• Main Author: Garcia, Danielle da Cruz
• Publication Date: 2018
• Format: Master thesis
• Language: por
• Source: Repositório Institucional da UNESP
• Download full: http://hdl.handle.net/11449/153811
• topic: segurança do paciente; acidentes por quedas; gestão de qualidade; enfermagem; quedas; patient safety; accidents by falls; quality of care; nursing; falls

Introdução: Os serviços de Saúde devem promover meios para prestar uma assistência segura e livre de danos, buscando otimizar resultados relacionados a segurança do paciente e a assistência prestada. A confiança transmitida por meio do cuidado seguro torna-se o desejo de todos os envolvidos no processo, seja o paciente, familiares ou profissionais de saúde. As práticas de assistências à saúde aumentam as chances para uma possível ocorrência de um incidente. Dentre os incidentes que podem ocorrer em uma instituição hospitalar, destaca-se o evento adverso relacionado à queda do paciente, que pode causar diversos tipos de danos como leve, moderado e grave, incluindo a morte. A ocorrência destes eventos pode aumentar o tempo de internação e a necessidade de intervenções diagnósticas e terapêuticas, as quais não estavam no planejamento do cuidado inicial, além de acarretar consequências significativas para o sistema de saúde. Além disso, devem ser contabilizados os custos sociais, emocionais e econômicos decorrentes do evento. Objetivo: O presente trabalho teve como objetivo analisar as notificações de eventos adversos relacionados às quedas dos pacientes hospitalizados em hospital universitário do Estado de São Paulo. Método: Trata-se de um estudo transversal, retrospectivo e descritivo, realizado com dados de relatórios gerenciais do Núcleo de Segurança do Paciente de um hospital escola do interior de São Paulo. Foram incluídas as notificações espontâneas da área de Segurança do Paciente relacionadas às quedas, que ocorreram no período de 01 de janeiro de 2016 a dezembro de 2016. A amostra consiste em 121 notificações. Resultados: A análise dos dados permitiu identificar que cerca de um terço das quedas (29,8%) ocorreu entre os idosos, com faixa etária entre 60 e 69 anos. O setor com maior ocorrência foi pronto socorro (30,6%), apresentando índice de queda médio de 7,26 quedas/1000 pacientes – dia, seguido pela enfermaria de neurologia (9,9%), com 2,36 quedas/1000 pacientes-dia. Quedas de macas (12,40%) e camas (32,2%) tiveram maior representatividade para as notificações no período noturno, já as quedas da própria altura aconteceram com maior frequência no período diurno (38,0%), sendo 62,8% dos pacientes não tiveram danos representativos. Conclusão: O trabalho evidenciou a importância e a necessidade do conhecimento das ocorrências de eventos adversos relacionados às quedas, fornecendo subsídios para elaboração do produto: Protocolo Institucional para prevenção do risco de quedas de pacientes hospitalizados bem como para tomada de decisão e adoção de medidas preventivas e corretivas nas unidades hospitalares.