Impacto do TNM-8 e do rastreio corporal total pós-dose de radioiodo no manejo de pacientes com carcinoma diferenciado de tireoide

• Main Author: Nava, Carla Fernanda
• Publication Date: 2019
• Format: Master thesis
• Language: por
• Source: Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da UFRGS
• Download full: http://hdl.handle.net/10183/199045
• topic: Neoplasias da glândula tireóide; Estadiamento de neoplasias; Carcinoma; Radioterapia; Radioisótopos do iodo

O carcinoma diferenciado de tireoide (CDT) inclui os subtipos papilar (CPT) e folicular (CFT) e é responsável pela maioria das neoplasias malignas tireoidianas. Aproximadamente 85% dos CDT são CPT, atingindo principalmente mulheres, nas faixas etárias entre 40-59 anos. O CDT é geralmente um tumor indolente, usualmente diagnosticado em estágio I e com excelente prognóstico. O manejo do CDT tem mudado nos últimos anos, em janeiro de 2018 foi incorporado à prática clínica a oitava edição do sistema de estadiamento do American Joint Committee on Cancer - Tumor, node, metastasis (AJCC/TNM-8) que traz duas principais mudanças com relação à antiga classificação (sétima edição do tumor, linfonodos e metástases - TNM-7): o corte de idade ao diagnóstico passa dos 45 anos para os 55 anos e os critérios de classificação de T3 e T4. Essa atualização objetiva melhorar a predição de doença e sobrevida dos pacientes, separando os pacientes em risco de persistência e/ou recorrência de doença em estágios mais avançados do TNM. Com objetivo de avaliar o impacto da mudança do TNM-7 para o TNM-8 em uma população brasileira de CDT fizemos uma análise comparativa das classificações e dos desfechos relacionados à doença que se encontra no artigo intitulado "Impact of the update TNM staging criteria on prediction of persistent disease in a differentiated thyroid carcinoma cohort". Comparamos as classificações do TNM-7 e do TNM-8 em uma coorte de pacientes brasileiros, do sul do país, com carcinoma diferenciado de tireoide. Foram incluídos no trabalho 419 pacientes, quando comparadas às distribuições dos pacientes dentro das classificações notamos que as diferenças entre o TNM-7 e o TNM-8 são estatisticamente significativas e levaram os pacientes, com o TNM-8, a 37% de reclassificações para estágios de menor risco de mortalidade relacionada à doença. Mais da metade (56%) das reclassificações foi atribuída a mudança do corte de idade ao diagnóstico para 55 anos. Com a classificação TNM-8 os pacientes de menor risco foram alocados em estágios mais baixos, sugerindo que o novo sistema é melhor em distribuir os pacientes de acordo com suas categorias de risco. Durante o seguimento mediano de 4,4 anos, os achados referentes à resposta ao tratamento são coerentes com essa interpretação. Evidenciando assim que o TNM-8 é melhor em estratificar os pacientes com CDT, alocando os pacientes dentro das categorias de risco correspondentes, o que leva ao tratamento mais adequado, menos agressivo, sem expô-los a tratamentos desnecessários e excessivos. Corroborando com condutas mais conservadoras no manejo dos pacientes com CDT, o consenso Americano no Manejo de Pacientes Adultos com CDT publicado em dezembro de 2015 deixa de indicar tratamento com radioiodo (RIT) aos pacientes de baixo risco. Para todos os outros pacientes que recebem tratamento RIT, a realização do exame de rastreamento corporal total (RCT) após a dose de iodo é mandatória. Diante da incerteza dos benefícios da realização do RCT e dos potenciais risco do exame, faziase necessária uma releitura da sua utilidade para os pacientes com CDT que receberam RAI. No artigo intitulado "Reappraising the Diagnostic Accuracy of Post-Treatment Whole-Body Scan for Differentiated Thyroid Carcinoma" usamos a mesma coorte de pacientes para avaliar a acurácia diagnóstica do RCT, onde foram avaliados 268 pacientes após sua primeira dose de RAI. Foram revisadas todas as imagens de RCT e os pacientes com diagnóstico documentado de metástases à distância ou captação à distância no RCT foram revisados independentemente por dois especialistas em carcinoma de tireoide. Vinte e nove pacientes possuíam metástases à distância, destes 20 apresentaram captação à distância no RCT (verdadeiro-positivos) e 9 não apresentaram captação à distância (falso-negativos). Vinte e oito pacientes apresentaram captação à distância ao RCT, 9 deles falso-positivos. Estratificando o RCT de acordo com a classificação de risco da American Thyroid Association (ATA) notamos que para pacientes de risco baixo e intermediario o exame apresenta baixa sensibilidade no diagnóstico de metástáse à distância. Quando excluídos os pacientes de baixo risco, que atualmente não tem indicação de tratamento com RIT, a performance do exame mostrou-se ainda pior. No entanto, para o grupo de alto risco da ATA, o RCT foi melhor em predizer presença de metástase à distância, com boa sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo (82%, 100% e 100%, respectivamente), com significância estatística. Em resumo, em pacientes com baixa probabilidade pré-teste o exame deve ser reconsiderado, já para os pacientes de alto risco da ATA nos quais a probabilidade pré-teste é alta, o RCT se mostra uma ferramenta útil para diagnóstico de metástases à distância.