Performance assessment of primary health services in Brazil using data envelopment analysis and the quality-adjusted Malmquist index

• Autor(a) principal: Capeletti, Nuno de Mattos
• Data de Publicação: 2022
• Tipo de documento: Dissertação
• Idioma: eng
• Título da fonte: Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (Repositórios Cientìficos)
• Texto Completo: http://hdl.handle.net/10400.1/18764
• topic: Primary health care; Data envelopment analysis; Performance assessment; Quality-adjusted malmquist index; Domínio/Área Científica::Ciências Sociais::Outras Ciências Sociais

A Atenção Primária à Saúde (APS) tem um papel central na estruturação de um sistema de saúde por estar projetada para ser a principal porta de entrada do paciente no sistema. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) tem na Estratégia de Saúde da Família (ESF) a base para a promoção de um acesso universal e adaptado às necessidades da população. Tendo em conta o aumento da população idosa e o avanço da tecnologia em saúde, o uso racional dos recursos é cada vez mais premente para a sustentabilidade do sistema. Assim, este estudo teve como objetivo avaliar o desempenho dos serviços de atenção primária prestados pelos municípios do estado brasileiro de Santa Catarina de 2008 a 2014, período com maior disponibilidade de dados referentes à APS. Considerando que os impactos em saúde devem ser considerados na avaliação dos serviços e que estes dados têm sido ainda pouco explorados nas análises de eficiência, optamos por incorporar uma variável relacionada com impactos em saúde para tornar a avaliação de desempenho mais completa. A aplicação da Análise Envoltória de Dados (DEA), uma técnica não-paramétrica que usa programação linear inicialmente proposta por Charnes, Cooper e Rodes (1978), foi escolhida por lidar satisfatoriamente com múltiplos inputs (recursos) e outputs (resultados) e permitir uma análise comparativa entre as unidades avaliadas. Apesar da crescente avaliação do desempenho da APS, poucos estudos levam em consideração os impactos em saúde nas análises. Com a inclusão de uma variável relacionada à taxa de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP), torna-se possível valorizar na análise os impactos em saúde gerados pelos serviços. Assim, a análise longitudinal por meio do Índice de Malmquist ajustado para qualidade (Q-MPI) permitiu verificar de forma particular mudanças tanto da produtividade quanto da qualidade dos serviços. A avaliação do desempenho dos municípios feita por DEA utilizou um modelo orientado para maximização de outputs e com rendimentos constantes à escala. Isso permitiu a análise com foco no que pode ser produzido em termos de serviços com os recursos existentes e verificar sua tendência ao longo do período. Foram incluídas como inputs as variáveis referentes aos profissionais diretamente envolvidos no atendimento da população adscrita. Como outputs foram introduzidos indicadores referentes ao volume dos diferentes tipos de consultas realizadas por tais profissionais, tanto nos centros de saúde quanto no ambiente domiciliar. Foram utilizados dois modelos de análise com estas variáveis, sendo que em um deles foi incluída uma variável adicional, calculada a partir da taxa de ICSAP padronizada por idade. Isso possibilitou a inclusão de uma variável com representação quantitativa das internações potencialmente evitadas pelos serviços prestados pela APS de cada município. Realizou-se ainda a inclusão de restrições aos pesos por meio da técnica descrita por Podinovski (2004) a fim de garantir que os alvos demonstrados para as unidades consideradas ineficientes sejam atingíveis na realidade. Antes das análises, foram realizados ajustes da base de dados a fim de evitar vieses pela existência de dados atípicos. Como o cálculo das ICSAP prevenidas teve como referência a maior taxa de internações no período, foram identificados e excluídos da análise municípios que em algum momento obtiveram taxas consideradas outliers extremos. Outro ajuste realizado foi a identificação de outliers em termos de desempenho por meio da análise de super-eficiência proposta por Banker e Chang (2005). A análise dos 266 municípios incluídos no estudo mostra uma taxa média de desempenho relativo pelo Modelo 1 de 53% a 59%, sendo esta taxa cerca de 10% maior ao se analisar o Modelo 2, o qual inclui a variável das ICSAP prevenidas. Em ambos os casos, no entanto, constata-se uma tendência de queda das taxas de desempenho ao longo dos anos analisados. Foram avaliados também os perfis de pesos atribuídos pelo DEA nos dois modelos com o intuito de identificar características que poderiam ajudar a explicar os resultados encontrados. Percebemos que os municípios considerados eficientes (100% na taxa de desempenho) têm mais peso atribuído às visitas domiciliares e consultas programáticas, enquanto os municípios pior avaliados alocam mais peso às consultas médicas e programáticas. Municípios com menor população comportam-se de forma semelhante aos mais bem avaliados, já os maiores tendem a atribuir peso de forma similar aos com pior avaliação. Em todos os casos, no Modelo 2, ao se incluir uma variável associada aos impactos em saúde, nota-se que o peso atribuído a esta variável costuma ser relativamente alto, em especial para os municípios maiores. Por fim, vê-se que os municípios maiores figuram entre os mais beneficiados com a aplicação do Modelo 2, muito em função das relativamente baixas taxas de ICSAP que apresentam. Análises de correlação foram feitas com as variáveis disponíveis, tendo-se percebido que a proporção de profissionais de enfermagem em relação a médicos e a taxa de consultas programáticas são indicadores positivamente correlacionados com o desempenho. Por outro lado, percebeu-se que a existência de uma maior dimensão populacional para cada profissional disponível tem correlação negativa com a taxa de visitas domiciliares, o que pode influenciar no desempenho dos municípios. Por fim, a análise longitudinal por meio do Q-MPI permitiu perceber que, apesar da tendência de queda da produtividade em termos de consultas prestadas, houve uma melhoria sustentada quando se analisa a qualidade, no caso representada pela variável de ICSAP prevenidas. Os achados da investigação indicam que municípios menores e com maior proporção de enfermeiros em relação a médicos tendem a ser mais bem avaliados, o que pode ser reflexo de uma implantação mais acentuada da ESF, modelo de organização que estimula a prática de ações programáticas e atividades no domicílio, bem como a participação de profissionais não-médicos no atendimento à população. A procura elevada por atendimento em locais maiores, refletida por uma quantidade de profissionais inadequada para o tamanho da população, pode ainda representar uma dificuldade para estes locais obterem resultados melhores em termos de desempenho, uma vez que parecem ter maior propensão a optarem por consultas nos centros de saúde em detrimento da atenção domiciliar. Por outro lado, municípios menores costumam ter maior taxa de ICSAP, que pode ser reflexo do menor grau de qualificação profissional nestes locais além da dificuldade da gestão em fixar tais profissionais, o que compromete a longitudinalidade. Pela análise dinâmica, percebe-se uma tendência geral de diminuição das taxas de ICSAP com consequente aumento das ICSAP prevenidas. Este achado pode ser fruto tanto da expansão da ESF quanto do aumento nos investimentos financeiros na saúde. A metodologia aplicada e os resultados demonstram a importância da inclusão de variáveis relacionadas com os impactos em saúde nas análises de eficiência, especialmente para tornar mais justa e completa a avaliação e para identificarmos a evolução da qualidade dos serviços ao longo do tempo. Assim, este tipo de análise permite considerar o impacto em saúde gerado aquando da avaliação do desempenho dos serviços, evitando-se análises baseadas unicamente em critérios de atividade. Além disso, este estudo procurou identificar características organizacionais que propiciem melhores resultados. Dessa forma, tais achados podem ser úteis para gestores ao fazerem um planeamento que considere não apenas o volume de atividade, mas também o impacto dos serviços prestados.