Secondary sclerosing cholangitis in critically ill patients : an underdiagnosed entity

Detalhes bibliográficos
Autor(a) principal: Martins, Pedro Manuel Barbosa Lages
Data de Publicação: 2019
Tipo de documento: Dissertação
Idioma: eng
Título da fonte: Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (Repositórios Cientìficos)
Texto Completo: http://hdl.handle.net/10451/43561
Resumo: Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2019
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spelling Secondary sclerosing cholangitis in critically ill patients : an underdiagnosed entityColangite esclerosante secundáriaColangiopatiaCuidados intensivosCilindros biliaresGastroenterologiaDomínio/Área Científica::Ciências MédicasTrabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2019A colangiopatia associada aos cuidados intensivos(CACI), descrita pela primeira vez em 2001,é uma doença colestática que ocorre em doentes sem antecedentes de patologia hepatobiliar após internamento na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI).As indicações que motivaram a necessidade de UCI podem ser: após uma cirurgia major (particularmente cardiotorácica), infeção, trauma e queimaduras[1, 2]. A prevalência exacta da doença não é conhecida mas estima-se que ocorra em 1 em cada 2000 doentes na UCI[3, 4]. A duração do internamento em UCI é em média 30-40 dias, a idade média dos doentes é 50 anos. Factores de risco conhecidos são o sexo masculino, necessidade de ventilação mecânica e episódios de hipotensão grave durante o internamento [5, 6]. Obesidade e aumento da gordura visceral, bem como maior tempo passado em posição de decúbito ventral são também outros factores de risco descritos para desenvolver CACI[7]. A fisiopatologia ainda não é completamente conhecida, mas tanto a doença crítica como o seu tratamento em UCI parecem estar implicados. A hipótese mais aceite defende que há um insulto isquémico primário (“colangiopatia isquémica”), que em conjunto com alterações da composição da bílis (“bílis tóxica”) leva à necrose de colangiócitos, principalmente a nível intra-hepático, com formação de cilindros biliares e estenoses[2, 3, 8]. A obstrução biliar resultante favorece a infeção biliar persistente que acelera a destruição progressiva e irreversível dos canais biliares intra-hepáticos, cujo resultado final é a cirrose biliar secundária[9]. São vários os argumentos a favor do conceito de “colangiopatia isquémica” como mecanismo fisiopatológico primário:1)os ductos biliares intra-hepáticos são mais suscetíveis à isquémia do que o parênquima hepático e o colédoco, em virtude da sua vascularização exclusivamente derivada de ramos da artéria hepática [10,11]; 2) nos doentes que desenvolvem CACI, a ocorrência de instabilidade hemodinâmica é duas a 3 vezes mais frequente do que nos doentes internados em UCI no geral [9, 12, 13]; 3)o início da hipotensão relaciona-se temporalmente com o aparecimento de colestase [3]; 4) todos os doentes com CACI receberam ventilação mecânica, que se associa a diminuição do fluxo sanguíneo hepato-esplâncnico [6, 14, 15];e5)os cilindros biliares estão presentes desde as primeiras semanas após o início da colestase e a sua composição rica em proteínas reflecte a necrose de colangiócitos [9, 16]. Por outro lado, o uso de vasopressores em doses altas não parece promover o desenvolvimento de CACI. Tanto a isquémia como a inflamação sistémica são responsáveis pela diminuição da expressão de transportadores hepatobiliares, nomeadamente MDR3 e AE2,oque altera a composição da bílis tornando-a mais tóxica e contribuindo para a necrose de colangiócitos[17-19]. Admite-se que variantes genéticas associadas à diminuição da expressão destes transportadores confiram risco acrescido de desenvolver CACI[8].A infeção biliar por organismos multi-resistentes como Enterococcuse Candida albicans, facilitada pela obstrução biliar, é responsável por colangites recorrentes. As colangites não parecem contribuir para o desenvolvimento de CACI, mas relacionam-se com a progressão para cirrose biliar [2, 9, 20].Por outro lado, a colangiopatia induzida por fármacos, um subtipo de lesão hepática induzida por fármacos que se manifesta por um padrão analítico do tipo colestático, é uma causa de colangite esclerosante secundária (CES)e pode ser um fator promotor de CACI em doentes geneticamente suscetíveis. Os fármacos mais implicados são os antibióticos e agentes anestésicos como a cetamina[21-24].A nutrição parentérica total, apesar de se associar a disfunção hepática com esteatose e colestase, não parece ter um papel importante no desenvolvimento CACI[3, 25]. O diagnóstico de CACI é difícil por várias razões: 1) ainda é uma entidade pouco reconhecida; 2) é assintomática nas fases iniciais, manifestando-se apenas como um padrão colestático nas provas hepáticas; 3) o diagnóstico diferencial de colestase na UCI é vasto, sendo secundária a CACI apenas numa minoria dos casos; 4) o diagnóstico definitivo só pode ser estabelecido por colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE); e 5) a mortalidade durante o tratamento na UCI é elevada, muitas vezes não permitindo um diagnóstico atempado [2, 13, 26].Laboratorialmente, observa-se uma elevação inicial da gama-glutamil-transpeptidase (GGT)durante a segunda semana após o evento potencialmente fatal, seguida pela elevação da fosfatase alcalina(FA). Só mais tarde se verifica a elevação da bilirrubina, sendo que a aspartato aminotransferase (AST)e a alanina aminotransferase (ALT)permanecem normais ou pouco elevadas. O pico da GGT é mais pronunciado que o da FA e da bilirrubina[2, 27]. Nesta fase, o diagnóstico diferencial inclui: colestase induzida por sépsis, nutrição parentérica total, coledocolitíase, lesão hepática induzida por fármacos e lesão hepática isquémica. A persistência de colestase mesmo após melhoria clínica é o principal aspecto que distingue a CACI das outras entidades [28, 29].A ecografia abdominal é frequentemente o método inicial de avaliação imagiológica da colestase, mas tem uma baixa sensibilidade para a deteção de CACI, pelo que uma ecografia normal não deve excluir outros exames quando há suspeita clínica (i.e. quando a colestase persiste ou o doente desenvolve colangite) [2]. O diagnóstico é confirmado por CPRM ou CPRE que, na fase inicial, revelam cilindros biliares nos canais biliares intra-hepáticos. Em fases mais avançadas há estenoses e dilatações difusas dos canais biliares intra-hepáticos, com obliteração progressiva dos ductos periféricos. As vias biliares extra-hepáticas estão poupadas em 80% dos casos [2, 27, 30]. O diagnóstico é frequentemente tardio, demorando em média 60 dias nos estudos iniciais, sendo que estudos mais recentes reportaram um atraso de 25 dias desde o início da colestase até ao diagnóstico[4, 30, 31]. Este atraso traduz não só a falta de reconhecimento da doença, mas também a dificuldade em aferir quais os doentes que vão beneficiar da CPRM/CPRE[29, 30]. O exame histológico tem um papel reduzido no diagnóstico, revelando apenas achados inespecíficos de obstrução biliar crónica, sendo, no entanto, útil para o diagnóstico diferencial ao excluir outras patologias[9, 32]. A história natural da doença contempla duas fases distintas. Uma fase inicial assintomática, marcada apenas pela colestase em provas hepáticas. Ainda assim a mortalidade destes doentes durante o tratamento na UCI é de 50% e associa-se a necessidade de terapêutica de substituição renal e pontuações MELD mais elevadas [27, 30].A condição que motivou o internamento na UCI também influencia o prognóstico: trauma e queimaduras associam-se a menor mortalidade, por poderem ocorrer em pessoas previamente saudáveis [33]. A segunda fase só é aparente no doentes que sobrevivem ao tratamento na UCI e é dominada pelos sintomas típicos de colangite esclerosante: icterícia, prurido e desconforto abdominal [29]. Na maioria dos doentes também se verifica acentuada perda ponderal e o curso da doença é muitas vezes complicado por episódios recorrentes de colangite bacteriana[2, 34].A evolução da doença é dramática, podendo progredir para cirrose hepática em meses [13]. Consequentemente, a mortalidade é muito elevada, apresentando uma sobrevida livre de transplante mediana de 13-44 meses, significativamente inferior à de colangite esclerosante primária e colangite esclerosante secundária no geral [2, 34, 35]. Cerca de 40% dos doentes morre de insuficiência hepática, 40% desenvolve cirrose biliar secundária mas mantém-se estável e 20% progride para doença hepática terminal com necessidade de transplante [5].As opções terapêuticas na CACI são limitadas. A remoção endoscópica de cilindros biliares e esfincterotomia levam a uma melhoria clínica e bioquímica transitória, mas não evitam a progressão nem alteram o prognóstico dos doentes [9, 34, 36].O ácido ursodesoxicólico é frequentemente utilizado, mas não parece ter eficácia [13, 37]. Os episódios recorrentes de colangite são tratados com terapêutica endoscópica e antibioticoterapia, que deve ser dirigida com base no exame microbiológico da bílis e prolongada por duas semanas [6, 38].O transplante hepático é a única terapêutica curativa, sendo que 75% dos doentes com CACI são colocados em lista de espera para transplante hepático no primeiro ano após o diagnóstico. A sobrevida após transplante é de 90% a 1 ano e 85% a 3 anos, comparável à dos doentes transplantados por cirrose hepática alcoólica [2, 33]. A maioria das mortes após transplante ocorrem no primeiro ano, sendo a sépsis a principal causa de morte [31].Em conclusão, a CACI é uma doença ainda pouco reconhecida e subdiagnosticada, para a qual não existe tratamento médico eficaz, sendo o tratamento endoscópico apenas paliativo. Tendo em conta o terrível prognóstico desta doença, a única forma de melhorar a sobrevida dos doentes é o diagnóstico atempado com referenciação precoce para transplantação hepática.Secondary sclerosing cholangitis in critically ill patients (SSC-CIP) is a recently identified cholestatic liver disease occurring in patients without prior history of hepatobiliary disease, after receiving treatment in the intensive care unit (ICU) in different sets, including: cardiothoracic surgery, infection, trauma and burns. It is a rare entity, being estimated to occur in one in 2000 patients in an ICU, however it is a dismal condition with up to half of the patients dying during the ICU stay and with rapid progression to liver cirrhosis over weeks to months. SSC-CIP should be considered in the differential diagnosis of cholestasis in the ICU, particularly when cholestasis persists after recovery from the critical event. Diagnosis is established with magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) or endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) showing dilations and stenoses of the intrahepatic bile ducts, as well as biliary casts. No available treatment has been shown to slow the rapid progression of the disease, and liver transplant referral should be considered early after the diagnosis of SSC-CIP. Increased awareness and timely diagnosis are crucial in order to improve the current appalling outcome.Machado, Mariana VerdelhoRepositório da Universidade de LisboaMartins, Pedro Manuel Barbosa Lages2020-05-14T12:53:29Z20192019-01-01T00:00:00Zinfo:eu-repo/semantics/publishedVersioninfo:eu-repo/semantics/masterThesisapplication/pdfhttp://hdl.handle.net/10451/43561TID:202416437enginfo:eu-repo/semantics/openAccessreponame:Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (Repositórios Cientìficos)instname:Agência para a Sociedade do Conhecimento (UMIC) - FCT - Sociedade da Informaçãoinstacron:RCAAP2023-11-08T16:44:05Zoai:repositorio.ul.pt:10451/43561Portal AgregadorONGhttps://www.rcaap.pt/oai/openaireopendoar:71602024-03-19T21:56:20.464605Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (Repositórios Cientìficos) - Agência para a Sociedade do Conhecimento (UMIC) - FCT - Sociedade da Informaçãofalse
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