Predictive factors for brachiocephalic and brachiobasilic arteriovenous fistula success : role of colour doppler ultrasound
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| Data de Publicação: | 2018 |
| Tipo de documento: | Dissertação |
| Idioma: | eng |
| Título da fonte: | Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (Repositórios Cientìficos) |
| Texto Completo: | http://hdl.handle.net/10451/37850 |
Resumo: | Tese de mestrado, Epidemiologia, Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, 2018 |
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Predictive factors for brachiocephalic and brachiobasilic arteriovenous fistula success : role of colour doppler ultrasoundArterivenous fistulaColour Doppler UltrasoundHemodialysisPredictive factorsPrimary patencyTeses de mestrado - 2018Domínio/Área Científica::Ciências MédicasTese de mestrado, Epidemiologia, Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, 2018INTRODUCTION: End stage renal disease (ESRD) is increasing worldwide. Hemodialysis is the most frequent renal replacement therapy. Dysfunction and vascular access complications account for 20-30% of hospital admissions with high morbidity, high mortality and high economic burden. International societies recommend pre-operative colour Doppler ultrasound (CDUS) vascular mapping in addition to physical examination. It is not consensual whether pre-operative vascular mapping is associated with higher success in vascular access surgery. Current scientific evidence, based on clinical, anatomical and hemodynamic criteria, is insufficient to determine the best vascular access for each patient. AIM: To evaluate pre-operative anatomical and hemodynamic parameters measured by Doppler ultrasound as predictors of brachiocephalic an brachiobasilic arteriovenous fistula early success. METHODS: Observational, analytical, prospective analysis of patients (n=132) who underwent brachiocephalic or brachiobasilic AVF surgery between January 2016 and May 2017. Outcomes: primary patency at 48 hours, fistula success at six weeks and twelve weeks measured clinically and by CDUS. Variables: patient’s demographics, comorbidities, medication, CDUS derived pre-operative parameters and immediate pre-operative hemodynamic parameters. Non-parametric statistic was used. Univariate analysis and multivariate analysis with logistic regression models were performed. ROC curve analyses were performed for independent predictive factors. RESULTS: Primary patency at 48h was 91.7%, AVF success at 6 weeks was 71.3% and AVF success at 12 weeks was66.3%. There were no associations inunivariate and multivariate logistic regression analysis between AVF patency and AVF success and demographics, CKD factors and comorbidities. Immediate pre-operative systolic blood pressure was an independent predictor of 48h patency with an optimized cut-off of 154mmHg (AUC=0.73; p=0.013; Youden index=0.40). Vein diameter with tourniquet was an independent predictor of AVF success at 6 weeks and 12 weeks with an optimized cut-off of 3.9mm (AUC=0.69; p=0.004; Youden index=0.29 and AUC=0.74; p<0.001; Youden index=0.38, respectively). Paired analysis comparing 6 weeks and 12 weeks CDUS-derived parameters showed no statistical differences between AVF blood flow, peak systolic velocity and resistance index. Vein diameter was higher at 12 weeks’ follow-up compared to 6 weeks (median=8.40mm (IQR=3.00) vs 7.40 (IQR=2.70), respectively; p<0.001). CONCLUSIONS: AVF success was independent of demographics, CKD stage and comorbidities. Immediate pre-operative systolic blood pressure was an independent predictive factor for primary patency at 48h with an optimized cut-off of 154mmHg. Vein diameter with tourniquet was an independent predictive factor for fistula success at 6 and 12 weeks with an optimized cut-off of 3.9mm.INTRODUÇÃO: A prevalência da doença renal crónica (DRC) terminal tem aumentado mundialmente e estima-se que este aumento se intensifique na próxima década. De acordo com a Associação Renal Europeia – Associação Europeia de Diálise e Transplantação (ERA-EDTA) em 2014, cerca de 500000 doentes estavam sob terapêutica de substituição renal (TSR) e cerca de 70000 iniciaram uma TSR nesse ano. Em Portugal, em 2016, 11738 doentes estavam sob hemodiálise (HD) como TSR. A HD representava em 2016, 60% das TSR utilizadas, correspondendo a um aumento de 40% na taxa de incidência nas últimas duas décadas. Em 2016, em Portugal apenas 45,6% dos doentes que iniciaram hemodiálise tinham um acesso vascular definitivo funcional na primeira sessão. A falência e as complicações cirúrgicas dos acessos vasculares são responsáveis por 20 a 30% dos internamentos e episódios de urgência entre os doentes hemodialisados. Para além das implicações na morbilidade e na qualidade de vida dos doentes, associam-se elevados custos económicos e sociais. A otimização de modelos preditivos de sucesso da construção das fístulas arteriovenosas (FAV), combinando as variáveis demográficas e clínicas de um doente, com as características anatómicas e hemodinâmicas do leito vascular do braço, representam uma mais-valia na redução da morbilidade e custos associados à falência e complicações cirúrgicas. O mapeamento vascular pré-operatório dos acessos vasculares definitivos para hemodiálise tem sido progressivamente estabelecido como standard-of-care e é atualmente recomendado pelas sociedades científicas internacionais. No entanto, a qualidade da evidência disponível está longe da desejada. O próximo passo na sustentabilidade da ecografia com Doppler no mapeamento vascular pré-operatório sistemático será a criação de recomendações para decisão cirúrgica com base nos valores do diâmetro arterial e venoso, débito arterial e pressão arterial em função das características clínicas de um dado doente. OBJETIVO O objetivo do estudo foi avaliar as características anatómicas e hemodinâmicas da artéria umeral e veia como fatores preditores de sucesso na construção de fistulas arteriovenosas proximais como primeiro acesso definitivo para hemodiálise. MÉTODOS Estudo observacional, prospetivo. Foram incluídos os doentes adultos com DRC terminal referenciados para construção de fístula úmero-cefálica ou úmero-basílica como acesso vascular definitivo para hemodiálise após consentimento informado. Foram excluídos os doentes: sem informação em relação a ecografia com Doppler; com variantes anatómicas; com cirurgias prévias no membro ipsilateral; com complicações pós-operatórias com necessidade de revisão cirúrgica. Foram definidos como outcomes: 1) a permeabilidade do acesso vascular às 48h, às 6 semanas e às 12 semanas; 2) o sucesso da fístula, medido por ecografia com Doppler às 6 semanas e às 12 semanas definido como um diâmetro venoso ≥6 mm e um débito ≥600 ml/min. Considerando 30% de falência/insucesso, de acordo com Peduzzi et. al., são necessários um número mínimo de 134 doentes para que o estudo seja conclusivo. Foram medidas as variáveis de caracterização demográfica; caracterização da doença renal crónica; relacionadas com as comorbilidades associadas; caracterização anatómica e hemodinâmica medidas por ecografia com Doppler pré-operatório (diâmetro de veia com garrote e sem garrote, diâmetro da artéria umeral, débito da artéria umeral); e caracterização do procedimento cirúrgico, nomeadamente, a pressão arterial imediatamente pré-operatória. Análise Estatística: Descritiva e univariada paramétrica ou não-paramétrica após testar aproximação da distribuição das variáveis à distribuição Normal. Regressão logística considerando como variável dependente a permeabilidade às 48h, às 6 semanas e às 12 semanas e o sucesso da fístula às 6 semanas e às 12 semanas. Foram incluídas 4 variáveis dependentes por modelo de regressão em função da dimensão da amostra. Foram selecionadas para variáveis independentes aquelas com significância estatística na análise univariada ou com base na plausibilidade biológica de efeito. Foram analisadas as curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) para as variáveis com significância estatística com definição de cut-off e índice de Youden. Considerações Éticas: este estudo decorreu de acordo com os pressupostos da Declaração de Helsínquia. O protocolo de estudo e o consentimento informado foram aprovados pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina de Lisboa e do Hospital Prof. Doutor Fernando da Fonseca. Todos os participantes deram o seu consentimento informado por escrito. RESULTADOS Entre Janeiro de 2016 e Junho de 2017 foram incluídos 160 doentes, dos quais 132 foram considerados elegíveis para o estudo. 69,2% do sexo masculino, idade mediana de 71 anos com um intervalo interquartil de 13 anos. Após verificação dos pressupostos da estatística paramétrica verificou-se que nem todas as variáveis apresentavam distribuição aproximada à Normal pelo que foi utilizada estatística não paramétrica. A etiologia da DRC mais prevalente foi a hipertensão arterial essencial (50,4%) e a Diabetes mellitus tipo II (30,8%). A etiologia foi independente da idade e do sexo dos doentes. Dos doentes incluídos, 48 doentes já estavam sob TSR com hemodiálise. Dos restantes 84 doentes, 3 estavam no estadio III, 46 doentes no estadio IV e 35 no estadio V da DRC. A hipertensão arterial essencial e a diabetes mellitus tipo II foram as comorbilidades mais prevalentes (93,2% e 47,0% respetivamente) A permeabilidade primária às 48h foi de 91,7%; às 6 semanas foi de 88,6% e às 12 semanas foi de 80,3%. O sucesso da fístula às 6 semanas foi de 71,3% e às 12 semanas foi de 66,3%. Não se verificaram associações estatisticamente significativas na análise univariada e bivariada entre as variáveis de caracterização demográfica, caracterização da doença renal crónica, comorbilidades e terapêutica antiagregante ou anticoagulante. Na análise multivariada as características demográficas e clínicas não foram fatores de risco independentes para o sucesso das fístulas proximais às 6 semanas e às 12 semanas. A pressão arterial sistólica peri-operatória foi um fator preditor independente de permeabilidade às 48h. O diâmetro da veia com garrote foi fator preditor independente de sucesso das fístulas proximais às 6 semanas e às 12 semanas. Da análise de curvas ROC definiu-se uma área sob a curva igual ou superior a 0,7 para os três preditores. O cut-off otimizado para a pressão arterial sistólica peri-operatória foi de 154 mmHg; para o diâmetro da veia com garrote de 3.9 mm (para sucesso às 6 semanas e às 12 semanas) correspondendo índices de Youden entre 0.3 e 0.4. DISCUSSÃO Este estudo foi desenhado para avaliar o valor preditivo do mapeamento vascular pré-operatório no sucesso das fístulas arteriovenosas proximais. Foram tidos em conta os mecanismos conhecidos que levam à falência/insucesso de uma FAV e as estratégias para controlo de viés e confundimento das variáveis e co-variáveis que se consideraram potencialmente envolvidos na associação entre as características anatómicas e hemodinâmicas do mapeamento pré-operatório e o sucesso da fístula. Para controlo das variáveis de caracterização demográfica, caracterização da doença renal, comorbilidades e terapêutica antiagregante/anticoagulante, variantes anatómicas arteriais do membro superior e complicações cirúrgicas foram utilizadas a restrição, variáveis proxi e análise multivariada. O facto de ser um estudo unicêntrico introduz um viés relacionado com a técnica cirúrgica e o cirurgião que a executa, muito embora o procedimento esteja protocolado e internacionalmente estabelecido. O viés de seleção relacionado com o facto de os doentes referenciados para FAV proximal como primeiro acesso são aqueles cujos leitos vasculares do membro superior não são adequados para uma fístula distal não é possível ultrapassar com um estudo observacional. Tal colocaria em causa o princípio de equipoise. A interpretação e representatividade dos resultados e conclusões devem ter em atenção estas considerações. A permeabilidade primária e sucesso da fístula às 6 semanas e às 12 semanas está dentro do espectro de resultados descritos na literatura. A permeabilidade às 48h e o sucesso às 6 semanas e às 12 semanas foram independentes das variáveis de caracterização demográfica, caracterização da doença renal, comorbilidades e terapêutica antiagregante e anticoagulante. Na literatura muitos estudos definem a obesidade e a Diabetes (entre outros) como fatores de risco para trombose. Porém, a maioria desses estudos incluem diferentes tipos de fístula e têm definições heterogéneas de permeabilidade e sucesso. Estes resultados sugerem que, a nível proximal os fatores hemodinâmicos locais se sobrepõem à influência deletéria de comorbilidades cardiometabólicas. Em relação ao mapeamento pré-operatório, as características medidas da artéria (diâmetro e débito) foram independentes da permeabilidade e sucesso das fístulas nos períodos mencionados. Estes resultados podem ser explicados pelo espectro de resultados de diâmetro e fluxo da artéria umeral. Pressão arterial imediatamente pré-operatória foi fator preditivo de permeabilidade às 48h. Apesar de ser um parâmetro com grande labilidade, a avaliação pré-operatória tem a vantagem de condicionar a decisão cirúrgica e adequar o timing da intervenção aos valores tensionais. O diâmetro da veia com garrote foi o fator preditor mais consistente de sucesso da fístula às 6 semanas e às 12 semanas. Este é o aspeto mais importante deste estudo, mostrando a necessidade de protocolar a metodologia da avaliação pré-operatória e a técnica de avaliação da veia com garrote. Permite avaliar indiretamente a capacitância da veia e o seu calibre. CONCLUSÕES: A idade, sexo, etiologia, estadio da DRC e comorbilidades não foram fatores preditivos independentes de permeabilidade e sucesso precoce nas FAV proximais. Pressão arterial sistólica imediatamente pré-operatória foi fator preditivo independente de sucesso para permeabilidade primária às 48h com um cut-off otimizado em 154mmHg. Diâmetro da veia medido com garrote foi um fator preditor para o sucesso da FAV proximal às 6 semanas e às 12 semanas com um cut-off otimizado de 3.9mm.Rocha, Evangelista, 1947-Ferreira, Maria JoséRepositório da Universidade de LisboaGomes, António Pedro da Silva Pinto, 1981-2019-04-04T15:11:46Z2018-05-032018-05-03T00:00:00Zinfo:eu-repo/semantics/publishedVersioninfo:eu-repo/semantics/masterThesisapplication/pdfhttp://hdl.handle.net/10451/37850TID:201911507enginfo:eu-repo/semantics/openAccessreponame:Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (Repositórios Cientìficos)instname:Agência para a Sociedade do Conhecimento (UMIC) - FCT - Sociedade da Informaçãoinstacron:RCAAP2023-11-08T16:35:15Zoai:repositorio.ul.pt:10451/37850Portal AgregadorONGhttps://www.rcaap.pt/oai/openaireopendoar:71602024-03-19T21:51:49.593264Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (Repositórios Cientìficos) - Agência para a Sociedade do Conhecimento (UMIC) - FCT - Sociedade da Informaçãofalse |
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