Estudo sobre os eventos adversos ocorridos na extubação não programada e falha em uma UTI neonatal do DF

• Autor(a) principal: Santos, Cássia Costa dos
• Data de Publicação: 2017
• Outros Autores: Santos, Elisangela Alves dos
• Idioma: por
• Título da fonte: Repositório Institucional da UCB
• Texto Completo: https://repositorio.ucb.br:9443/jspui/handle/123456789/10226
• topic: CNPQ::CIENCIAS DA SAUDE::ENFERMAGEM; UTI neonatal; Segurança do paciente; Gerenciamento de segurança; Extubação

Introdução: A segurança é considerada uma dimensão da qualidade, é um elemento importante do cuidado em saúde no sentido de oferecer uma assistência segura, o que reduz os riscos de danos desnecessários associados à assistência em saúde. O Programa Nacional de Segurança do Paciente reconhece que não se pode sistematizar a assistência em saúde sem presumir que os profissionais venham a falhar, pois o erro é da essência humana. Considera-se que o ambiente da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é propício para a ocorrência do erro devido à alta complexidade do cuidado. Neste ambiente o uso da ventilação mecânica é comum e a maior preocupação são as complicações causadas durante o processo de extubação, onde pode ocorrer falhas e extubação acidental. Objetivos: Identificar a frequência de Eventos Adversos (EA) na extubação de neonatos ocorridos na UTIN; Delinear o perfil dos recém-nascidos internados que tiveram EA relacionados a ventilação mecânica; Descrever os fatores de risco e as possíveis causas de EA na extubação; Estabelecer a relação entre a categoria de profissionais e notificação de eventos adversos. Metodologia: Estudo quantitativo e descritivo. Coleta de dados secundários realizada por meio dos registros em prontuários eletrônicos a partir de EA notificados no Sistema de Notificação de Incidentes de um hospital público do Distrito Federal do Brasil, do período de 2014 a 2016. Os resultados foram tabulados no Microsoft Excel e analisados no IBM SPSS com estatística descritiva. Resultados: Dos EA notificados relacionados a Ventilação Mecânica (VM) 88,9% foram de extubação acidental. As principais causas destes EA foram: falha na fixação do TOT (25%), secreção no TOT (25%), tentativa de extubação sem sucesso (25%) e procedimento no leito (21,4%). Nas condutas pós extubação a reintubação foi a escolha em 79,2%. Nos desfechos da internação, 78,8% tiveram alta e 21,2% foram a óbito. A principal causa de internação foi a prematuridade (62,6%). Dentre os RN avaliados desde o início de sua hospitalização até o término da mesma, 38,2% tiveram tempo de internação maior ou igual a 100 dias. Os enfermeiros foram os que mais notificaram (83,2%). Conclusão: Os RN acometidos são caracterizados em sua maioria pela prematuridade, e extremo baixo peso, com tempo médio de permanência de 72 dias, que demonstram alta vulnerabilidade a EA. Entre as complicações pós-extubação estão as manifestações respiratórias como apneia, taquipnéia, desconforto respiratório e queda da saturação. Observou-se que é necessário o planejamento de ações para melhorar o sistema de notificação de EA do hospital, o estímulo a notificação por familiares, a capacitação da equipe para melhorar as práticas, prevenir novas EA e aperfeiçoar a metodologia de notificação pelos profissionais.