Fatores que influenciam a notificação de erros de medicação e quase falhas em um Hospital Universitário

• Autor(a) principal: Machado, Juliana
• Data de Publicação: 2018
• Tipo de documento: Dissertação
• Idioma: por
• Título da fonte: Repositório Institucional da UFBA
• Texto Completo: http://repositorio.ufba.br/ri/handle/ri/29372
• topic: Farmácia; Farmacovigilância; Erros de Medicação; Quase Falha; Notificação de Incidentes com Medicamentos; Segurança do Paciente

OBJETIVOS: Descrever os fatores que estimulam ou obstaculizam a realização de notificações de quase falhas e erros de medicação por profissionais de saúde em um hospital Universitário. Os objetivos específicos foram: compreender quais fatores são incentivos e quais funcionam como barreiras para a notificação de erros de medicação e quase falhas, identificar estratégias para superar as barreiras à notificação e explorar o conhecimento dos sistemas de notificação do Hospital. MÉTODOS: Trata-se de um estudo qualitativo. A coleta de dados foi conduzida por meio da realização de entrevistas semiestruturadas com médicos, farmacêuticos e enfermeiros diretamente ligados à assistência aos pacientes em enfermarias clínicas do Hospital. Um tópico guia foi elaborado para a condução das entrevistas. O áudio das entrevistas foi gravado eletronicamente e todas as entrevistas foram transcritas na íntegra. O critério de saturação foi utilizado para determinar a finalização da coleta de dados. Para inclusão neste estudo, os profissionais necessitavam ter tempo mínimo de seis meses de atuação profissional na instituição. Como critérios de exclusão, os profissionais não poderiam exercer suas atividades no Centro de Farmacovigilância, no Centro de Informação sobre Medicamentos ou em enfermarias cirúrgicas da instituição. Foi realizada análise de conteúdo temática a partir dos transcritos. RESULTADOS: Os fatores percebidos como estímulos foram agrupados em quatro temas: relacionados aos profissionais, relacionados aos pacientes, relacionados ao tipo, natureza e consequências do erro e fatores organizacionais. As barreiras à notificação foram agrupadas em cinco temas: relacionados aos profissionais, relacionados ao tipo, natureza e consequências do erro, relacionados ao sistema de notificação, fatores relacionados ao trabalho ou tempo necessários para fazer a notificação e fatores organizacionais. As estratégias para superação das barreiras à notificação foram: modificações no sistema de notificação, realização de educação e treinamentos e relacionadas a aspectos organizacionais. Algumas propostas revelam uma transferência de responsabilidade pela notificação. CONCLUSÕES: Este estudo permitiu compreender a percepção de médicos, enfermeiros e farmacêuticos sobre as barreiras e estímulos à notificação e demonstrar o conhecimento sobre os sistemas de notificação vigentes. As estratégias propostas podem ser úteis para orientar a adoção de melhorias na instituição, visando o desenvolvimento de uma cultura de notificação de erros e a segurança do paciente. Demonstram também que é necessário reforçar o papel de cada profissional para efetividade do sistema de notificação.