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Francisco de Assis Acurciohttp://lattes.cnpq.br/5963049225248687Alessandra Maciel AlmeidaFrancisco de Assis AcurcioAlessandra Maciel AlmeidaJuliana Alvares TeodoroAdriana Maria KakehasiRenata Cristina Rezende Macedo do Nascimentohttp://lattes.cnpq.br/2822520981120774Michael Ruberson Ribeiro da Silva2020-07-14T01:53:07Z2020-07-14T01:53:07Z2019-03-29http://hdl.handle.net/1843/33776Introdução: A artrite psoriásica (AP) é uma doença inflamatória crônica que pode acometer múltiplas articulações e está associada a psoríase. Apresenta baixa prevalência e resulta em importante incapacidade funcional e diminuição da qualidade de vida dos pacientes acometidos. Os primeiros agentes biológicos incluídos no Sistema Único de Saúde (SUS) para o tratamento da AP foram os inibidores do fator de necrose tumoral (anti-TNF), infliximabe, adalimumabe e etanercepte. Entretanto, estes medicamentos não foram analisados quanto a sua efetividade, segurança e custo-utilidade no tratamento da AP sob a perspectiva do SUS. Objetivos: analisar o perfil de solicitação de medicamentos para o tratamento da AP no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) do SUS e demonstrar as etapas e o tempo decorrido no fluxo de processos; avaliar a efetividade e descrever as reações adversas dos medicamentos adalimumabe, etanercepte e infliximabe; estimar os gastos e analisar a persistência no tratamento da AP e, por fim; realizar uma análise de custo-utilidade do tratamento da AP, comparando os medicamentos adalimumabe e etanercepte. Métodos: Um estudo prospectivo não concorrente foi conduzido para verificar o tempo gasto entre a prescrição médica e a dispensação dos medicamentos pelo CEAF. O tempo total gasto foi descrito por meio de mediana e intervalo interquartil (IIQ). Os fatores associados ao tempo gasto na solicitação de medicamentos foram verificados por meio de regressão linear. A efetividade e segurança no uso de agentes anti-TNF foram avaliadas em uma coorte prospectiva aberta. Os indivíduos foram acompanhados por aproximadamente um ano, com entrevistas no início do tratamento, aos seis e doze meses para avaliação da efetividade, segurança, qualidade de vida e funcionalidade. A atividade da doença foi medida pela escala Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) e pelo índice composto Clinical Disease Activity Index (CDAI). Foi definida como medida de efetividade o alcance de doença inativa medida pelo BASDAI e alcance de remissão ou atividade leve da doença pelo CDAI. A funcionalidade foi avaliada por meio do Health Assessment Questionnaire (HAQ) e a qualidade de vida pelo EuroQol 5 dimensões (EQ-5D). Os preditores de não efetividade foram verificados por regressão log-binomial. A persistência na medicação e os custos do tratamento da AP foram identificados em uma coorte histórica, construída por pareamento determinístico-probabilístico das bases de dados do Departamento de Informática do SUS (DATASUS). A descontinuação no tratamento foi definida como ausência de dispensação após 90 dias do início de tratamento. A persistência na medicação foi descrita graficamente por meio de curvas de Kaplan-meier e comparada por meio do teste de log-rank. Os preditores de descontinuação do tratamento foram verificados por meio de regressão de COX. Os custos foram descritos por meio de média e desvio padrão, em termos de custos diretos com agentes anti-TNF e outros custos ambulatoriais e hospitalares. A análise de custo-utilidade foi construída por meio de um modelo de decisão analítica de Markov, com horizonte temporal de cinco anos, taxa de desconto de 5% e sob a perspectiva do SUS. Foram criados quatro cenários, com variações de custos, utilidades e probabilidades de transição, e realizadas análises de sensibilidade determinística e probabilística. Resultados: O tempo mediano entre a prescrição médica e a primeira dispensação do medicamento foi de 66 dias (IIQ, 44-90). O trâmite do processo no Estado, que inclui desde a solicitação do medicamento até a autorização do tratamento, foi o estágio que mais impactou no tempo total gasto. Os fatores associados ao maior tempo para o fornecimento dos medicamentos foram prescrições provenientes de clínicas e centros de especialidades, de dermatologistas, de processos não deferidos e de pacientes não persistentes no tratamento em 12 meses. Na coorte prospectiva, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os três agentes anti-TNF em uso na proporção de pacientes que atingiram boa resposta clínica medida pelo BASDAI e CDAI em seis e 12 meses de acompanhamento em primeira linha de tratamento. Pacientes que utilizaram adalimumabe e etanercepte apresentaram melhora das medidas clínicas de atividade da doença, funcionalidade e qualidade de vida comparado a linha de base. Pacientes que atingiram boa resposta clínica apresentaram melhor qualidade de vida em comparação aos que não atingiram boa resposta clínica. Os preditores de não efetividade medidos pelo CDAI em 12 meses foram pior qualidade de vida, uso de infliximabe, uso concomitante de AINEs e ter uma comorbidade. Pelo BASDAI, os preditores de não efetividade foram maior comprometimento funcional e uso de infliximabe. As principais reações adversas foram alopecia, dor de cabeça, reação no local da aplicação, gripe, astenia e infecções. Na coorte histórica, indivíduos em uso de adalimumabe apresentaram maior persistência na medicação quando comparados aos indivíduos em uso de etanercepte e infliximabe (p <0,05). Os custos com agentes anti-TNF corresponderam a aproximadamente 90% dos custos totais e foram semelhantes entre os agentes anti-TNF em pacientes com AP. Os preditores de não persistência foram sexo feminino, pacientes mais jovens, residentes nas regiões Nordeste e Norte do país, uso de infliximabe e etanercepte e maior índice de Comorbidade de Charlson. No modelo econômico, etanercepte foi o medicamento com melhor relação de custo utilidade e mais custo efetivo. Com uma disponibilidade a pagar de um PIB per capita, adalimumabe passa a ser o medicamento mais custo efetivo em um dos quatro cenários de análise. A análise de sensibilidade determinística identificou que os custos são os parâmetros que mais impactam na escolha do medicamento mais custo efetivo. A análise de sensibilidade probabilística indicou que etanercepte é o medicamento com maior probabilidade de ser custo efetivo. Conclusão: A redução do tempo total gasto na obtenção de medicamentos pode trazer benefícios ao tratamento e ao estado de saúde dos pacientes. A efetividade no tratamento com agentes anti-TNF foi demonstrada e verificou-se que os resultados em saúde são similares entre os medicamentos para a primeira linha de tratamento. Entretanto, uma parcela significativa dos pacientes não alcançou a resposta esperada, o que indica a necessidade de novas abordagens de tratamento. Os medicamentos foram bem tolerados e mostraram eventos adversos bem estabelecidos. A persistência na medicação foi inferior a observada em outros países. Etanercepte foi o medicamento mais custo efetivo. Observou-se uma considerável redução de preços dos agentes anti-TNF ao longo dos anos. Isso reforça o papel dos custos como um importante fator a ser avaliado quanto a relação de custo-efetividade ou custo-utilidade desses medicamentos e aponta para os benefícios da renegociação de preços para a eficiência alocativa na gestão pública.Introduction: psoriatic arthritis (PsA) is a chronic inflammatory disease that can affect multiple joints and is associated with psoriasis. It presents low prevalence and results in a significant functional disability and a decrease in the quality of life of patients affected. The first biological agents included in the Brazilian National Health System (SUS) for the treatment of PsA were inhibitors of tumor necrosis factor (anti-TNF), infliximab, adalimumab and etanercept. However, these drugs were not previously analyzed for their effectiveness, safety and cost-effectiveness in the treatment of PsA under the SUS perspective. Objectives: to analyze the profile of medication request for the treatment of PsA in Specialized Component of Pharmaceutical Services (SCPS) of the SUS and to demonstrate the stages and the time elapsed in the flow of processes; to evaluate the effectiveness and to describe the side effects to the drugs adalimumab, etanercept and infliximab; to estimate costs and to analyze the medication persistence in the treatment of PsA, and finally; to perform a cost-utility analysis of PsA treatment comparing adalimumab and etanercept. Methods: A non-concurrent prospective study was conducted to verify the time spent between the prescription and dispensing of medicines by SCPS. The total time spent was described by means of median and interquartile range (IQR). The factors associated with the time spent on medication requests were verified through linear regression. The effectiveness and safety in the use of anti-TNF agents were evaluated in an open prospective cohort. Subjects were followed for approximately one year, with interviews at the beginning of treatment, at six and 12 months for evaluation of effectiveness, safety, functionality and quality of life. The activity of the disease was measured by the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI). The reach of inactive disease by BASDAI and of remission or mild disease activity measured by CDAI was defined as an effectiveness measure. The functionality was evaluated through the Health Assessment Questionnaire (HAQ) and the quality of life by EuroQol 5 dimensions (EQ-5D). The predictors of non-effectiveness were verified by logbinomial regression. The medication persistence and the costs of PsA treatment were identified in a historical cohort, constructed by a deterministic-probabilistic linkage of the databases of the Department of Information Technology of SUS (DATASUS). Treatment discontinuation was defined as absence of dispensation after 90 days of initiation of treatment. Medication persistence was described graphically by means of Kaplan-meier curves and compared by means of the log-rank test. Predictors of medication non-persistence were verified by COX regression. The costs were described by mean and SD in terms of direct costs with anti-TNF agents and other outpatient and inpatient costs. The economic analysis was constructed using a Markov analytical decision model, with a time horizon of five years and discount rate of 5%, from the SUS perspective. Four scenarios were created, with variations in costs, utilities and transition probabilities, and deterministic and probabilistic sensitivity analyzes were performed. Results: The median time between the medical consultation and the first dispensation was 66 days (IQR, 44-90). The processing of the process in the State, which includes the request of the medicine until the authorization of the treatment, was the stage that contributed the most to the total time spent. Factors associated with a longer time for medication supply were prescriptions from clinics and specialty centers, dermatologists, unauthorized processes, and non-persistent patients on treatment in 12 months. In the prospective cohort, no statistically significant differences were observed between the three anti-TNF agents in use in the proportion of patients who achieved good clinical response by BASDAI and CDAI at six and 12 months of followup in the first line of treatment. Patients who used adalimumab and etanercept showed improved clinical measures of disease activity, functionality and quality of life compared to baseline. Patients who achieved good clinical response presented better quality of life compared to those who did not reach good clinical response. The predictors of non-effectiveness by CDAI at 12 months were poorer quality of life, use of infliximab, concomitant use of NSAIDs, and have comorbidity. For BASDAI, the predictors of non-effectiveness were greater functional impairment and use of infliximab. The main adverse reactions were alopecia, headache, site reaction, influenza, asthenia and infections. In the historical cohort, adalimumab (51%) was the most used anti-TNF agent. Individuals on adalimumab had greater medication persistence in relation to etanercept and infliximab (p <0.05). The costs with anti-TNF agents accounted for approximately 90% of total costs and were similar among anti-TNF agents in PsA patients. The predictors of medication non-persistence were females, younger patients, residents in the Northeast and North regions, use of infliximab and etanercept and higher Charlson Comorbidity index. In the economic model, etanercept was the most cost-effective. With a willingness to pay of one gross domestic product per capita, adalimumab becomes the most cost-effective drug in one of four analysis scenarios. The deterministic sensitivity analysis identified that costs were the parameters that most impact the choice of the most cost-effective drug. Probability sensitivity analysis indicated that etanercept is the drug most likely to be cost effective. Conclusion: Reducing the total time spent on medication supply can bring benefits to patients' health and treatment. Effectiveness in treatment with anti-TNF agents has been demonstrated and it has been found that health outcomes are similar among the first-line drugs. However, a significant portion of the patients did not reach the expected response, which indicates the need for new treatment approaches. The anti-TNF agents were well tolerated and showed wellestablished adverse events. Medication persistence was lower than in other countries. Etanercept was the most cost-effective drug. A considerable price reduction of anti-TNF agents has been observed over the years. This reinforces the role of costs as an important factor to be evaluated in relation to cost-effectiveness or cost-utility of these drugs and points to the benefits of price renegotiation for the allocative efficiency in public management.Outra AgênciaporUniversidade Federal de Minas GeraisPrograma de Pós-Graduação em Medicamentos e Assistencia FarmaceuticaUFMGBrasilFARMACIA - FACULDADE DE FARMACIAArtrite psoriásicaAgentes anti-TNFEfetividadePersistência na medicaçãoAnálise de custo-utilidadeSistema Único de SaúdeCustosAnálise farmacoepidemiológica e farmacoeconômica dos medicamentos inibidores do fator de necrose tumoral para o tratamento da artrite psoriásica no Sistema Único de Saúdeinfo:eu-repo/semantics/publishedVersioninfo:eu-repo/semantics/doctoralThesisinfo:eu-repo/semantics/openAccessreponame:Repositório Institucional da UFMGinstname:Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)instacron:UFMGORIGINALTese_impressao_final_capa_dura.pdfTese_impressao_final_capa_dura.pdfapplication/pdf6406646https://repositorio.ufmg.br/bitstream/1843/33776/1/Tese_impressao_final_capa_dura.pdf9fdd365f9b5c158e928286cff301c38eMD51LICENSElicense.txtlicense.txttext/plain; charset=utf-82119https://repositorio.ufmg.br/bitstream/1843/33776/2/license.txt34badce4be7e31e3adb4575ae96af679MD521843/337762020-07-13 22:53:07.664oai:repositorio.ufmg.br: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Repositório InstitucionalPUBhttps://repositorio.ufmg.br/oaiopendoar:2020-07-14T01:53:07Repositório Institucional da UFMG - Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)false
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