Prescrição eletrônica: frequência e gravidade dos erros de medicação

Detalhes bibliográficos
Autor(a) principal: Mário Borges Rosa
Data de Publicação: 2016
Outros Autores: Mariana Martins Gonzaga do Nascimento, Priscilla Benfica Cirilio, Rosângela de Almeida Santos, Lucas Flores Batista, Edson Perini, Renato Camargo Couto
Tipo de documento: Artigo
Idioma: por
Título da fonte: Repositório Institucional da UFMG
Texto Completo: http://hdl.handle.net/1843/39874
Resumo: Objetivo: Avaliar a frequência e gravidade de erros em prescrições envolvendo medicamentos potencialmente perigosos (heparina e cloreto de potássio concentrado injetável), antes e após a introdução de um novo sistema de prescrição eletrônica. Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo que comparou erros de prescrição em prescrições manuais e pré-digitadas de 2007 (Fase 1), com prescrições eletrônicas de 2014 (Fase 2), configurando um total de 1.028 prescrições, em dois hospitais de alta complexidade de Belo Horizonte. Resultados: Foi observado no hospital 1 aumento de 25% dos erros depois da intervenção (p<0,001), e no hospital 2 foi verificada redução de 85% (p<0,001). Para o cloreto de potássio, a frequência de erros permaneceu a mesma no hospital 1 (p>0,05) independente da fase e, no hospital 2, ocorreu redução significativa na fase 2 após a intervenção. Foi identificada redução da gravidade dos erros com a heparina (p<0,001), mas não houve alteração na gravidade dos erros com cloreto de potássio (p>0,05). Conclusões: a frequência e gravidade dos erros de medicação após a introdução de prescrição eletrônica foram impactadas de forma diferente nos dois hospitais demonstrando necessidade de observação criteriosa quando o sistema de prescrição é modificado. Durante e após a implantação dessa tecnologia deve existir controle dos novos erros potenciais introduzidos e suas causas para a adoção de medidas de prevenção desses eventos.
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Para o cloreto de potássio, a frequência de erros permaneceu a mesma no hospital 1 (p>0,05) independente da fase e, no hospital 2, ocorreu redução significativa na fase 2 após a intervenção. Foi identificada redução da gravidade dos erros com a heparina (p<0,001), mas não houve alteração na gravidade dos erros com cloreto de potássio (p>0,05). Conclusões: a frequência e gravidade dos erros de medicação após a introdução de prescrição eletrônica foram impactadas de forma diferente nos dois hospitais demonstrando necessidade de observação criteriosa quando o sistema de prescrição é modificado. Durante e após a implantação dessa tecnologia deve existir controle dos novos erros potenciais introduzidos e suas causas para a adoção de medidas de prevenção desses eventos.Objective: To assess the frequency and severity of errors in prescriptions involving high-alert medications (heparin and potassium chloride for injection concentrate), before and after the introduction of computer order entry system (CPOE). Methods: this is a retrospective study that compared prescription errors in manual/pre- -typed prescriptions in 2007 (Phase 1) and in CPOE prescriptions in 2014 (Phase 2). A total of 1.028 prescriptions were analyzed in two high complexity hospitals of Belo Horizonte. Results: An increase of 25% in the frequency of errors in hospital 1 was observed after the intervention (p<0.001). In contrast, a decrease of 85% in the frequency of errors was observed in the hospital 2 (p<0.001). For the potassium chloride, the error rate remained the same in hospital 1 (p>0.05). In the hospital 2, a significant decrease in phase 2 after the intervention was detected. There was reduction in the severity of the errors with the heparin (p<0.001), while in the prescription of potassium chloride, there were no differences (p> 0.05). Conclusions: The severity of medication errors after the introduction of CPOE was affected differently in the two hospitals demonstrating need for careful observation when the prescription system is modified. During and after the implementation of new CPOE technology, the possible introduction of new types of errors and their causes should be monitored in order to adopt preventive measures for such incidents.FAPEMIG - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas GeraisporUniversidade Federal de Minas GeraisUFMGBrasilFAR - DEPARTAMENTO DE FARMÁCIA SOCIALFAR - DEPARTAMENTO DE PRODUTOS FARMACÊUTICOSRevista da Associacção Medica BrasileiraMedicamentosPrescrição de medicamentosSegurança do pacienteEventos adversos relacionados a medicamentosPrescrição eletrônicaErros de medicaçãoPrescrição de medicamentosPrescrição eletrônica: frequência e gravidade dos erros de medicaçãoinfo:eu-repo/semantics/publishedVersioninfo:eu-repo/semantics/articlefile:///Z:/REPOSIT%C3%93RIO%20INSTITUCIONAL_UFMG/Revista%20Associa%C3%A7%C3%A3o%20M%C3%A9dica%20Brasileira_Prescri%C3%A7%C3%A3o%20eletr%C3%B4nica%20frequ%C3%AAncia%20e%20gravidade%20dos%20erros%20de%20medica%C3%A7%C3%A3o.pdfMário Borges RosaMariana Martins Gonzaga do NascimentoPriscilla Benfica CirilioRosângela de Almeida SantosLucas Flores BatistaEdson PeriniRenato Camargo Coutoapplication/pdfinfo:eu-repo/semantics/openAccessreponame:Repositório Institucional da UFMGinstname:Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)instacron:UFMGLICENSELicense.txtLicense.txttext/plain; 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