Fatores de risco convencionais e emergentes para infarto agudo do miocárdio entre diabéticos e não diabéticos

• Autor(a) principal: Davidson Pires de Lima
• Data de Publicação: 2008
• Tipo de documento: Tese
• Idioma: por
• Título da fonte: Repositório Institucional da UFMG
• Texto Completo: http://hdl.handle.net/1843/ECJS-7EUGJ7
• topic: Diabetes mellitus; Fatores de risco; Infarto do miocárdio; Diabetes mellitus; Aterosclerose; Prevalência; Fatores de risco; Infarto do miocárdio; Clínica médica

Os distúrbios do metabolismo glicêmico e o infarto agudo do miocárdio (IAM) compartilham uma íntima relação. Os eventos cardiovasculares são as causas mais frequentes de óbitos entre os pacientes diabéticos e estes carregam uma carga de aterosclerose mais extensa e mais grave que a população não diabética. Entretanto, a prevalência de diabetes entre infartados e as relações entre o tempo de seu diagnóstico e a ocorrência do IAM são nebulosas, especialmente pelas dificuldades de determinação do início dos distúrbiosglicometabólicos. A prevalência de diabetes mellitus entre 200 pacientes acometidos de seu primeiro episódio de IAM, provindos da região metropolitana de Belo Horizonte, MG, foi de 29% IC95%[22,9;35,9]. O cálculo da amostra foi feito a partir de uma estimativa de 24,5%, um valor intermediário entre 21,6% e 33,28%, respectivamente as prevalências de pacientes com IAM sabidamente diabéticos e aqueles encontrados com glicemias de jejum 126mg/dL. Entre os diabéticos 22,4% foram diagnosticados na vigência do evento cardiovascular, em que uma glicemia de jejum126mg/dL, medida entre o 4º e o 11º dia pósIAM, era confirmada oito semanas depois da alta hospitalar ou após seis semanas de hospitalização. Agregando-se os pacientes diabéticos com aqueles com valores de glicemia de jejum entre 110mg/dL e 126mg/dL, portanto com intolerância à glicemia de jejum,resultou que 40% IC95%[28,5;42,1] de todos os pacientes infartados apresentaram um distúrbio glicometabólico. Entre os diabéticos, 44,8%IC95% [32,0;58,3] tiveram seu diagnóstico ou na vigência do IAM ou até no ano que precedeu o episódio, revelando uma característica metabólica da catástrofe cardíaca. Considerando a cintura abdominal como a medida clínica da resistência tissular à ação da insulina, estes pacientes apresentaram um valor mediano de 93,5cm, para os homens e mulheres. Como ainda não há estudos brasileiros em bases populacionais para definição de nossos valores étnicos, sugerimoseste valor como referência para o diagnóstico da síndrome metabólica, pelo menos para a população de origem da amostra, até se conseguir uma medida mais consistente como padrão. Também nesta amostra foi avaliada a prevalência de outros fatores de risco para IAM, tanto daqueles chamados convencionais porque se revelaram aos primeiros estudos epidemiológicos, quanto dos emergentes que surgiram dos estudos em bases globais como o INTERHEART. Considerando que estes fatores de risco convencionais, não comportamentais, podem todos pertencer a um terreno comum cuja patogenia estariarelacionada à presença de resistência tissular à ação da insulina, realizou-se um estudo de caso-controle comparando-se a prevalência destes fatores, e de outros fatores emergentes, em pacientes acometidos de seu primeiro IAM procurando-se sua associação com diabetes mellitus, como variável resposta. Constatou-se que os diabéticos têm IAM em faixas etárias semelhantes aos não diabéticos, mas as mulheres têm prevalência 2,5 vezes maior. A presençade aterosclerose, medida pelos valores da pressão arterial sistólica mesmo sob o tratamento intensivo do IAM, e pelo Índice Tornozelo Braquial (ITB) foi mais evidente e mais grave entre os diabéticos. Também o tabagismo no passado, e os valores de glicohemoglobina A1c maiores que a mediana de 6% - portanto distantes das recomendações terapêuticas para proteção das lesões microvasculares - estiveram associados ao diabetes. Os valores de LDL-C reduzidos, <86 mg/dL, e triglicérides elevados, >173 mg/dL, estiveram associados de forma independente aos pacientes diabéticos, que por sua vezusaram o automóvel como meio mais freqüente de transporte urbano,possivelmente revelando um efeito deletério que a imobilidade pode causar neste grupo. Também considerando que diabetes pode ser conceituado como um equivalente vascular, tornando os diabéticos pacientes vulneráveis aos eventos aterotrombóticos, portadores de placas de ateroma passíveis de desestabilização, realizou-se um estudo caso-controle entre pacientes diabéticos que sofreram seu primeiro infarto e pacientes diabéticos que ainda não o sofreram, para avaliar a associação de fatores de risco cardiovascular para a variável resposta infarto agudo do miocárdio. Não houve associação ao infarto agudo para nenhuma variável que medisse o estado psicológico ou emocional, fosse como atributo de longa duração ou que tivesse surgido no ano anterior ao evento. A aterosclerose, medida pelo ITB foi significativamente mais freqüente entre os infartados diabéticos, mas não se mostrou independente na análise multivariada. Já o tabagismo, presente ou passado, revelou-se significativamente associado ao IAM entre diabéticos. O uso regular de estatinas, a atividade física regular e o uso de ônibus, ou caminhar a pé, como transporte urbano, revelaram-se fatores de proteção, depois de ajustados para todas as variáveis qualitativas. Quanto às variáveis metabólicas, os diabéticos que sofreram seu primeiro infarto não tiveram os maiores valores de glicemia e glicohemoglobina A1c associados ao evento, mas sim os valores intermediários, entre 150 mg/dL e 200 mg/dL para a glicemia, e menores que 6,7% para a glicohemoglobina A1c. Os pacientes infartados tiveram uma razão de chances 60 vezes maior para valores de HDLC abaixo de 32mg/dL e 18,7 vezes se estes valores estivessem entre 32,1 mg/dL e 42,0 mg/dL, e para a fração LDL-C, as concentrações abaixo de 86,8mg/dL estiveram associadas de forma independente ao infarto com razão de chances de 7,3 vezes. Como o episódio de infarto agudo interfere nas concentrações das frações lipídicas mas, aparentemente, não altera as razões entre estas frações, foi analisado um modelo de regressão para estas razões. Este mostrou que arazão Colesterol total/HDL-C >4,5 está associada de forma independente ao infarto agudo do miocárdio entre diabéticos, e ajusta-se para todas as outras variáveis metabólicas, substituindo-as, exceto para glicemia e glicohemoglobina.