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Elyonara Mello de Figueiredohttp://lattes.cnpq.br/1893658424829647Rosana Ferreira SampaioMarilene Vale de Castro MonteiroRenata Noce KirkwoodAna Paula de Melo FerreiraPatrícia Driussohttp://lattes.cnpq.br/3204009815029133Fernanda Saltiel Barbosa Velloso2021-08-31T20:43:58Z2021-08-31T20:43:58Z2018-02-28http://hdl.handle.net/1843/37868Introdução: As funções musculares do assoalho pélvico (FMAP) são um alvo importante da abordagem fisioterapêutica a mulheres com disfunções do assoalho pélvico (DAP), dentre elas a incontinência urinária (IU). O treinamento de força e resistência dos músculos do assoalho pélvico (TMAP), é o tratamento de primeira linha para mulheres com incontinência urinária (IU) uma vez que esses músculos desempenham papel fundamental, tanto na sustentação dos órgãos pélvicos, quanto no mecanismo de continência urinária. No entanto, para que seja possível treinar força e resistência musculares, outras funções tais como capacidade de contração e adequada coordenação são fundamentais. O exame de todas as FMAP possibilitaria identificar quais funções musculares são relevantes para quais mulheres. A partir daí, a prescrição da dose de treinamento específica para cada paciente seria possível, ampliando o espectro de mulheres que se beneficiaria do tratamento conservador. Apesar de existir uma vasta literatura sobre FMAP em mulheres, a variedade de termos utilizados para descrever essas funções musculares e a variação nos métodos de mensuração impedem o agrupamento de dados e o avanço do conhecimento científico na área. Além disso, comprometem a comunicação entre pesquisadores, profissionais de saúde e as próprias mulheres. O desenvolvimento de um exame das FMAP mais relevantes para mulheres com DAP, que apresente definições conceituais e operacionais claras, válidas e reprodutíveis, contribuirá para a comunicação interprofissional, para o agrupamento de dados científicos e de serviços e para a prescrição de TMAP que seja dose-específico para cada mulher. Objetivos: O objetivo desta tese foi desenvolver, testar a reprodutibilidade e a validade de um exame das FMAP para mulheres com DAP, com os seguintes objetivos específicos: 1) identificar quais são as FMAP de mulheres mais investigadas na literatura e a terminologia utilizada nessa investigação; 2) propor o uso de terminologia padronizada para as FMAP de acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da Organização Mundial da Saúde (OMS); 3) desenvolver o exame das FMAP a partir das informações identificadas nos objetivos 1 e 2, e testar a reprodutibilidade das medidas propostas nesse exame; 4) testar a validade de constructo do exame proposto para mulheres com DAP. Métodos: Para cumprir os objetivos acima, esta tese foi composta de quatro estudos. Estudo 1: Revisão sistemática da literatura, em que três revisores independentes fizeram buscas nas bases PUBMED, CINAHL, LILACS e SCIELO de estudos observacionais que investigaram quaisquer FMAP de mulheres com e sem DAP, publicados em inglês, espanhol e português no período entre 2005 e 2017. A análise da qualidade metodológica dos estudos incluídos foi feita por meio de questionário padronizado para estudos observacionais. Os dados sobre as FMAP investigadas e sobre terminologia utilizada foram extraídos sob a forma de termos, definições conceitual e operacional das FMAP, e sintetizados de acordo com palavras-chave, ideias-chave e instrumentos-chave, respectivamente. Todas as etapas foram realizadas por dois pesquisadores independentes e os dissensos foram resolvidos com um terceiro pesquisador. Estudo 2: Processo de lincagem dos termos relativos às FMAP identificados no estudo 1 com a CIF/OMS, de acordo com regras padronizadas de lincagem. A frequência de ocorrência dos termos e definições operacionais (instrumentos) relativos às FMAP foi reportada e a porcentagem de concordância entre os avaliadores foi calculada. Dois pesquisadores independentes fizeram a vinculação dos conceitos à CIF. As discordâncias foram discutidas com um terceiro examinador por meio de discussão aberta. Estudo 3: Estudo metodológico que desenvolveu e testou a confiabilidade do Exame das Funções Sensoriais e Musculares do Assoalho Pélvico (EFSMAP), a partir da identificação das funções musculares mais relevantes/frequentes, da adequada terminologia para descrevê-las e dos instrumentos válidos, confiáveis e acessíveis para mensurar essas funções, originados dos resultados dos estudos 1 e 2. As FMAP foram examinadas por palpação e manometria vaginal (Peritron®). A confiabilidade das medidas foi testada por dois pesquisadores que examinaram as participantes em um intervalo de 10 a 20 minutos (análise interexaminador) e um avaliador examinou novamente as participantes em um intervalo de uma semana (análise intraexaminador). As funções mensuradas foram as funções sensoriais: Propriocepção (código CIF/OMS: b260) e Dor localizada (assoalho pélvico) (b28018); e as funções musculares e relacionadas ao movimento: Tônus de músculos isolados e grupos de músculos (b7350), Controle de movimentos voluntários simples (contração e relaxamento) (b7608), Coordenação de movimentos voluntários (b7602), Reflexos de movimentos involuntários (tosse) (b755), Força de músculos isolados e de grupos de músculos (b7300) e Resistência muscular (duração e repetições) (b7408). Foram calculados o percentual de concordância, índices de Kappa (K) e Kappa ponderado linear (Kw), limites de concordância e Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI). Estudo 4: Estudo metodológico que testou a validade de constructo da EFSMAP utilizando-se o procedimento known groups method, por meio da comparação de um grupo de mulheres com DAP com queixa prioritária de IU, com outro de mulheres sem IU. Duas fisioterapeutas previamente treinadas examinaram as participantes de acordo com o EFSMAP. A sensibilidade e a especificidade das variáveis categóricas foram calculadas. Para as variáveis ordinais e contínuas, foram calculadas as curvas Receiver Operating Characteristic (ROC) e estabelecidos pontos de corte para estas funções, baseados na maior soma obtida entre sensibilidade e especificidade. Resultados: Estudo 1:- Foram incluídos 64 estudos na revisão sistemática. Todos apresentaram termos e definições operacionais, mas apenas 29.7% deles apresentou definição conceitual. Cento e noventa e seis termos diferentes foram utilizados para se referir à FMAP. De acordo com similaridades na terminologia, foi possível agrupar 161 deles em 26 termos, deixando 35 termos não agrupados. Assim, 61 FMAP com distintas terminologias foram identificadas na literatura, não sendo, portanto, possível identificar quais as FMAP mais frequentemente investigadas na literatura. Estudo 2: Dos termos utilizados na literatura para descrever as FMAP, 93,8% puderam ser lincados à seis funções musculares descritas no capitulo 7 da CIF e apenas doze termos (6,25%) não estavam incluídos na CIF. A porcentagem de concordância na lincagem foi de 73,2%. As FMAP mais investigadas, em ordem decrescente, foram: Força (25,6%), Reflexo (21,9%), Resistência (17,2%),Controle (14,1%), Coordenação (9,9%) e Tônus (4,2%). Vários instrumentos foram utilizados para medir as FMAP. A palpação vaginal foi o único método utilizado para quantificar todas elas. A manometria vaginal foi o instrumento mais utilizado para medir Força (40,9%), e o segundo mais utilizado para medir Resistência (36,4%), sendo que o manômetro Peritron® foi utilizado em 60% das vezes para medir Força e em 75% delas para medir Resistência. Estudo 3: Os resultados obtidos nos estudos 1 e 2 permitiram identificar quais são as funções mais relevantes de serem avaliadas em mulheres com e sem DAP, bem como os instrumentos acessíveis mais utilizados mundialmente para esse fim. Assim, o Exame das Funções Sensoriais e Musculares do Assoalho Pélvico, o EFSMAP, for proposto. Para os testes de confiabilidade das medidas do EFSMAP, participaram 30 mulheres com e sem DAP a partir da queixa de IU, com média de idade de 51,2 (14,7) anos. Os índices de reprodutibilidade intra e interexaminador do EFSMAP foram bons a excelentes (ex.: Kw=0,67; 95%CI=0.40-0.94 para Tônus; CCI=0.97; 95%CI=0.92-0.99 para Resistência-duração) para a maioria das funções. A concordância foi substancial para a maioria das FMAP testadas. No entanto, não identificamos bons índices de confiabilidade intraexaminadores para as funções Dor e Tônus. Estudo 4: Da validação de construto do EFSMAP participaram 182 mulheres (grupo IU=91; grupo sem IU=91), pareadas por idade [mediana de 50,9(26-91)anos e 46,0(27-87)anos, respectivamente]. O EFSMAP apresentou índices excelentes (95,6%) a bons (acima de 70%) de especificidade, mas baixos índices de sensibilidade (abaixo de 60%) para as funções Controle (contração e relaxamento), Dor (presença) e Coordenação. Inversamente, a função Reflexo (tosse) apresentou sensibilidade alta (82,6%), mas baixa especificidade (37,4%). O Tônus não diferenciou os grupos de mulheres com e sem IU. Força e Resistência (duração) diferenciaram os dois grupos (área sob a curva>0,70). Os pontos de corte para a Força medida pela Escala de Oxford Modificada foi de 3; pela manometria foi de 45,9 cmH2O e para Resistência foi de 6,5 segundos na palpação vaginal. Conclusão: Há grande variação na terminologia para as FMAP. A lincagem dos termos usados para descrever as FMAP à terminologia da CIF/OMS mostrou-se viável e válida, sendo possível estabelecer linguagem consensual e com fundamentado referencial teórico. Esse processo culminou na organização do EFSMAP, um exame para avaliação das funções sensoriais e musculares do assoalho pélvico para mulheres com DAP. Este mostrou-se confiável para mulheres com DAP com queixa prioritária de IU. Para tal, é recomendado que se tenha clareza das definições conceitual e operacional das FMAP e que se faça treinamento prévio dos examinadores. O EFSMAP teve sua validade de constructo atestada, uma vez que a maioria das FMAP testadas foi diferente entre mulheres com DAP com queixa prioritária de IU quando comparadas àquelas sem IU. O EFSMAP foi mais específico do que sensível para diferenciar essas mulheres. Também, os pontos de corte estabelecidos para as funções Força e Resistência podem guiar os fisioterapeutas a definir mais claramente suas metas e propor estratégias terapêuticas mais efetivas e de menor custo para mulheres com DAP. Desta forma, o EFSMAP pode ser utilizado em pesquisas científicas e na prática clínica, proporcionando: a) uma ferramenta que utiliza terminologia clara, padronizada, universal e com referencial teórico sólido sobre funções sensoriais e musculares válidas para o assoalho pélvico, favorecendo a comunicação e o avanço científico na área; b) uma ferramenta que permite a identificação confiável e válida das deficiências sensoriais e musculares do assoalho pélvico mais relevantes de serem avaliadas e reabilitadas em mulheres com DAP; c) um ponto de partida para o desenvolvimento de avaliação fisioterapêutica global focada na funcionalidade da mulher e não na doença.Introduction: Pelvic floor muscle functions (PFMF) are important targets for the physical therapy interventions for women with pelvic floor dysfunctions (PFD), including urinary incontinence (UI). Pelvic floor muscle training (PFMT) is recommended as first line treatment for those women, as pelvic floor muscles (PFM) are part of the continence mechanism and support pelvic organs. Nevertheless, to train muscle strength and endurance other muscle functions, such as ability to contract and coordination are mandatory. The examination of all PFMF would allow the identification of which are the relevant functions for which women. Then, it would be possible to set a dose specific physical therapy approach for the patient, expanding the range of women who would benefit from the the conservative treatment. Albeit there is a large number of studies about PFM in women, the variety of terms used to describe those functions, as well as the variation in their measurement methods prevents data gathering and the advance in scientific knowledge in the field. Also, it compromises communication among researchers, health care professionals and the women themselves. The development of an exam of the relevant PFMF for women with PFD, that presents clear, valid and reproducible conceptual and operational definitions will contribute to interprofissional communication, to scientific and service data gathering and to the prescription of a dose-specific rehabilitation program for each woman. Aims: The goal of this thesis was to develop, test reproducibility and validity of a pelvic floor muscle evaluation for women with PFD with the following specific aims: 1) to identify which are the most investigated PFMF in women and the adopted terminology regarding terms, conceptual and operational definitions; 2) to propose the use of a universal and standardized terminology based on International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) from World Health Organization (WHO); 3) to develop the PFMF exam based on information identified in aims 1 and 2 and test reproducibility of the exam; 4) to test construct validity of the exam for women with PFD. Methods: To answer those aims, this thesis is constituted of four studies. Study 1: Systematic literature review, in which three independent reviewers took part and retrieved observational studies investigating any PFMF of women with or without PFD, published in English, Spanish or Portuguese, from 2005 to 2017 in PUBMED, CINAHL, LILACS and SCIELO. The risk of bias was assessed by a questionnaire on quality of observational studies. Data on terminology was extracted as terms, conceptual and operational definitions of PFMF, and synthesized according to key- words, key-ideas, and key-operationalization respectively. All steps were carried by two independent researchers and disagreements were discusses with a third researcher. Study 3: Methodological study to develop and test the reproducibility of the Pelvic Floor Sensory and Muscle Function Exam (EFSMAP-Exame das Funções Sensoriais e Musculares do Assoalho Pélvico) proposed from the identification of the most relevant PFMF, from the adequate terminology used to describe those functions and from valid, reliable and accessible instruments to measure them. Those information emerged from studies 1 and 2. PFMF were evaluated by vaginal palpation and manometry (Peritron®). For interrater analysis, two raters evaluated participants in a 10 to 20 minute interval. Intrarater analysis was conducted by one rater in a one week interval. Main outcomes were sensorial functions: Proprioceptive (ICF code: b260) and Pain (b28018); muscle and movement functions: Tone (b7350) Control (contraction and relaxation) (b7608), Coordination (b7602), Involuntary movement reaction (cough) (b755), Power (b7300) and Endurance (duration and repetitions) (b7408). Percent agreement, Kappa (K) and linear weighted Kappa (Kw), limits of agreement and Intraclass Correlation Coefficient (ICC) were calculated. Study 4: Methodological study. The known groups method procedure was used to test construct validity of the EFSMAP by comparing a group of women with PFD, mostly UI with a non-IU. Two previously trained physical therapists examined women according to the EFSMAP. Sensitivity and specificity were calculated for categorical data. For ordinal and continuous variables, Receiver Operating Characteristic (ROC) curves were calculated and the cutoff points for those functions were set based on the highest sum of sensitivity and specificity. Results: Study 1 - Sixty-four studies were included in the systematic review. All studies presented terms and operational definitions of PFMF, but only 29.7% presented conceptual definitions of those terms. One hundred and ninety six different terms referred to PFMF. According to similarities in terminology, 161 PFMF could be grouped into 26, but the other 35 were left ungrouped. Therefore, a total of 61 PFMF with different terminology were identified in the literature. Study 2 - 93.8% of the terms used to describe the PFMF could be linked to six neuromusculoskeletal and movement-related functions, described in chapter 7 of ICF. Twelve functions (6.25%) were found to be not covered by the ICF. Percentage agreement in independent linking was 73.2%. The most investigated PFMF were, consecutively, Power of isolated muscles and muscle groups (25.6%), Involuntary movement reaction functions (21.9%), Endurance of muscle groups (17.2%), Control of simple voluntary movements (14.1%), Coordination of voluntary movements (9.9%) and Tone of isolated muscles and muscle groups (4.2%). There was a wide variation in instruments used to measure PFMF. Vaginal palpation was the only method employed to measure all six PFMF investigated. Vaginal manometry was the most used instrument to measure Power (40.9%), and the second most frequently used to measure Endurance (36.4%). Peritron® was the most used manometer (60% of the times to measure Power and 75% to measure Endurance). Study 3 - Data obtained in studies 1 and 2 allowed the identification of the most relevant PFMF to be investigated in women with and without UI, along with the most used and accessible instruments to measure them. Thereby, the Pelvic Floor Sensory and Muscle Function Exam - EFSMAP - emerged. Thirty women with PFD, mainly IU, and without UI took part to the reliability study, with mean age of 51.2 (14.7) years. Intra and interrater reproducibility indices of the EFSMAP were good to excellent (e.g.: Kw=0.67; 95%CI=0.40-0.94 for Tone; ICC=0.97; 95%CI=0.92-0.99 for Endurance-duration) for most functions. Reproducibility indexes for the functions Pain (presence and intensity) and Tone (right) were poor. Agreement was substantial for most PFMF measured. Study 4 - For the construct validity study, 182 women (91 in UI group, and 91 in non-UI), paired by age, volunteered. Median age was 50.9, 26-91 years and 46.0, 27-87years, respectively. Control (contraction and relaxation), Pain presence, and Coordination had excellent (95.6%) to good specificity indexes (above 70%), but low sensitivity (below 60%). Conversely, Involuntary movement reaction during cough had high sensitivity (82.56%), but low specificity (37.36%). Tone did not distinguish those groups. Strength and Endurance (duration) distinguished women with UI from those with no UI, with area under the ROC curve above 0.70. Cutoff values were 3 in Modified Oxford Scale, 45.9cmH2O in vaginal manometry for Strength; and 6.5 seconds in vaginal palpation for Endurance. Conclusion: A large variation in PFMF terminology was identified. Linking PFMF to ICF terminology was found to be feasible and valid towards a standardized and universal language based on terms and conceptual definitions anchored on a sound theoretical framework. This process allowed the organization of the EFSMAP, an exam fostered to evaluate sensory and muscle function of the pelvic floor for women with PFD. This exam was proved to be reproducible for women with PFD, mainly with UI complaints. To reach reproducibility, it is recommended that the conceptual and operational definitions be as clear as possible and that the raters be systematically trained. Also, the EFSMAP presented construct validity, as most tested functions distinguished women with UI from those without UI. The exam was more specific than sensitive for discriminative purposes. The cutoff values for Strength and Endurance may guide physical therapists to set treatment goals towards a more effective and lower cost therapeutic program for those women. Therefore, the use of the EFSMAP both in research and in clinical setting, can provide to the professionals who deal with women’s health field: a) a tool that adopts a clear, standardized and universal language on pelvic floor sensory and muscle functions and it is founded on a sound theoretical framework, fostering communication and advance in the field; b) a tool that allows a reliable and valid identification of sensory and muscle impairments in those functions that are relevant to be assessed in women with UI, and rehabilitated as well; c) a starting point to the development of a thorough physical therapy assessment focused on women’s functionality, rather than on the disease.CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível SuperiorporUniversidade Federal de Minas GeraisPrograma de Pós-Graduação em Ciências da ReabilitaçãoUFMGBrasilEEFFTO - ESCOLA DE EDUCAÇÃO FISICA, FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONALhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/pt/info:eu-repo/semantics/openAccessAssoalho pélvicoMúsculosDisfunções do assoalho pélvicoIncontinência urináriaTerminologiaClassificação internacional de funcionalidadeIncapacidade e saúdeReprodutibilidadeReabilitaçãoFisioterapiaMulheresPelvesExame das funções sensoriais e musculares do assoalho pélvico (EFSMAP): desenvolvimento, confiabilidade e validação para mulheres com incontinência urinária.info:eu-repo/semantics/publishedVersioninfo:eu-repo/semantics/doctoralThesisreponame:Repositório Institucional da UFMGinstname:Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)instacron:UFMGORIGINALTESE_Fernanda SaltielBIBLIOTECA-2a versao.pdfTESE_Fernanda SaltielBIBLIOTECA-2a versao.pdfapplication/pdf2261357https://repositorio.ufmg.br/bitstream/1843/37868/1/TESE_Fernanda%20SaltielBIBLIOTECA-2a%20versao.pdf87dd015fe466968e3126494675103a94MD51CC-LICENSElicense_rdflicense_rdfapplication/rdf+xml; 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