Erros no processo da administração de medicamentos e estratégias para minimização em um hospital de Minas Gerais

Detalhes bibliográficos
Autor(a) principal: Dias, Jannayne Lúcia Câmara
Data de Publicação: 2021
Tipo de documento: Dissertação
Idioma: por
Título da fonte: Repositório Institucional da UFVJM
Texto Completo: https://acervo.ufvjm.edu.br/items/3dbf3174-4dad-48e4-90a3-f8d840d52261
Resumo: A segurança do paciente no processo de hospitalização se tornou uma grande preocupação nos diversos órgãos de saúde. É necessário buscar estratégias para evitar os erros de medicação e garantir uma assistência segura e livre de danos. O objetivo deste estudo foi analisar os erros relacionados ao processo de administração de medicamentos registrados em formulários de notificação e implementar estratégias para minimização em um hospital de Minas Gerais. Trata-se de uma pesquisa retrospectiva, quantitativa e descritiva, com levantamento de dados secundários, através de um formulário estruturado por (Monzani, 2006), em um Hospital de Minas Gerais, por meio de análise das notificações dos anos de 2017 a 2019. Os dados foram coletados em junho e julho de 2020, sendo posteriormente digitados e analisados. Foi utilizado o programa Excel 2013 e o software Statistical Package for Social Science for Windows (SPSS) versão 22.0. Realizaram-se análises descritivas das variáveis, com a apresentação de frequências absolutas e relativas. A pesquisa obteve aprovação do comitê de ética em pesquisa por meio do parecer de número 4.072.842. A partir da análise dos dados foi possível demonstrar 112 erros, sendo em 2017, 06 erros (5,40%), 38 em 2018 (33,90%) e em 2019, 68 (60,70%). Destes, a categoria que mais notificou os erros foi a liga acadêmica de enfermagem, gestão e auditoria 44 (39,30%), seguidos de 29 (25,90%) enfermeiros e 20 (17,80%) técnicos de enfermagem. Os profissionais envolvidos nos erros foram 80 (71,40%) técnicos de enfermagem e quando estratificados se as notificações estavam nominais, observou-se que 106 (94,65%) não possuíam identificação e 06 (5,35%) tinham identificação do profissional que cometeu o erro. Ao analisar a ocorrência dos tipos de erros registrados na instituição, identificou-se a predominância dos erros de registro na checagem dos medicamentos 45 (40,20%), seguidos de erros de omissão 33 (29,40%). Quanto à ocorrência dos erros por turno de trabalho, 19 foram no turno matutino, correspondendo a (17%), 28 no vespertino (25%), 52 no noturno (46,40%) e 13 não houve especificações (11,60%). Ao avaliar a classe farmacológica identificou-se que 51 (42%) não havia especificações, ficando evidente a fragilidade no preenchimento do formulário de notificação, 08 (7%) foi referente a erros envolvendo antibióticos, 06 (5%) reposição hidroeletrolítica e 05 (4%) anticoagulantes. Considerando os achados da pesquisa, foram realizadas intervenções para minimização dos erros, a saber: adoção de fluxograma de administração de medicamentos, criação da Comissão de Farmácia Terapêutica e do manual de padronização de medicamentos. Dessa forma, implementar estratégias e ações buscam evitar novos erros e consequentemente aumentam a segurança dos pacientes.
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spelling Dias, Jannayne Lúcia CâmaraTelles Filho, Paulo Celso PradoCambraia, Rosana PassosPraxedes, Marcus Fernando da SilvaPaes, Silvia ReginaRodrigues, Telma Geralda Andrade CâmaraCambraia, Rosana PassosUniversidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM)Telles Filho, Paulo Celso Prado2021-07-23T13:24:08Z2021-07-23T13:24:08Z20212021-03-05DIAS, Jannayne Lúcia Câmara. Erros no processo da administração de medicamentos e estratégias para minimização em um hospital de Minas Gerais. 2021. 62 p. Dissertação (Mestrado Profissional Saúde, Sociedade e Ambiente) – Programa de Pós-Graduação em Saúde, Sociedade e Ambiente, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Diamantina, 2021.https://acervo.ufvjm.edu.br/items/3dbf3174-4dad-48e4-90a3-f8d840d52261A segurança do paciente no processo de hospitalização se tornou uma grande preocupação nos diversos órgãos de saúde. É necessário buscar estratégias para evitar os erros de medicação e garantir uma assistência segura e livre de danos. O objetivo deste estudo foi analisar os erros relacionados ao processo de administração de medicamentos registrados em formulários de notificação e implementar estratégias para minimização em um hospital de Minas Gerais. Trata-se de uma pesquisa retrospectiva, quantitativa e descritiva, com levantamento de dados secundários, através de um formulário estruturado por (Monzani, 2006), em um Hospital de Minas Gerais, por meio de análise das notificações dos anos de 2017 a 2019. Os dados foram coletados em junho e julho de 2020, sendo posteriormente digitados e analisados. Foi utilizado o programa Excel 2013 e o software Statistical Package for Social Science for Windows (SPSS) versão 22.0. Realizaram-se análises descritivas das variáveis, com a apresentação de frequências absolutas e relativas. A pesquisa obteve aprovação do comitê de ética em pesquisa por meio do parecer de número 4.072.842. A partir da análise dos dados foi possível demonstrar 112 erros, sendo em 2017, 06 erros (5,40%), 38 em 2018 (33,90%) e em 2019, 68 (60,70%). Destes, a categoria que mais notificou os erros foi a liga acadêmica de enfermagem, gestão e auditoria 44 (39,30%), seguidos de 29 (25,90%) enfermeiros e 20 (17,80%) técnicos de enfermagem. Os profissionais envolvidos nos erros foram 80 (71,40%) técnicos de enfermagem e quando estratificados se as notificações estavam nominais, observou-se que 106 (94,65%) não possuíam identificação e 06 (5,35%) tinham identificação do profissional que cometeu o erro. Ao analisar a ocorrência dos tipos de erros registrados na instituição, identificou-se a predominância dos erros de registro na checagem dos medicamentos 45 (40,20%), seguidos de erros de omissão 33 (29,40%). Quanto à ocorrência dos erros por turno de trabalho, 19 foram no turno matutino, correspondendo a (17%), 28 no vespertino (25%), 52 no noturno (46,40%) e 13 não houve especificações (11,60%). Ao avaliar a classe farmacológica identificou-se que 51 (42%) não havia especificações, ficando evidente a fragilidade no preenchimento do formulário de notificação, 08 (7%) foi referente a erros envolvendo antibióticos, 06 (5%) reposição hidroeletrolítica e 05 (4%) anticoagulantes. Considerando os achados da pesquisa, foram realizadas intervenções para minimização dos erros, a saber: adoção de fluxograma de administração de medicamentos, criação da Comissão de Farmácia Terapêutica e do manual de padronização de medicamentos. Dessa forma, implementar estratégias e ações buscam evitar novos erros e consequentemente aumentam a segurança dos pacientes.Dissertação (Mestrado Profissional) – Programa de Pós-Graduação em Saúde, Sociedade e Ambiente, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, 2021.Patient safety in the hospitalization process has become a major concern in the various health agencies. It is necessary to seek strategies to avoid medication errors and ensure safe and damage-free care. The aim of this study was to analyze the errors related to the process of administration of drugs registered in notification forms and to implement strategies for minimization in a hospital in Minas Gerais. This is a retrospective, quantitative and descriptive research, with secondary data collection, through a form structured by (Monzani, 2006), in a Hospital of Minas Gerais, through analysis of notifications from the years 2017 to 2019. Data were collected in June and July 2020 and later entered and analyzed. The Excel 2013 program and the Statistical Package for Social Science for Windows (SPSS) version 22.0 software were used. Descriptive analyses of the variables were performed, with the presentation of absolute and relative frequencies. The research obtained approval from the research ethics committee through opinion number 4,072,842. From the data analysis it was possible to demonstrate 112 errors, being in 2017, 06 errors (5.40%), 38 in 2018 (33.90%) and in 2019, 68 (60.70%). Of these, the category that most reported the errors was the academic league of nursing, management and audit44 (39.30%), followed by 29 (25.90%) nurses and 20 (17.80%) nursing technicians. The professionals involved in the errors were 80 (71.40%) nursing technicians and when stratified if the notifications were nominal, it was observed that 106 (94.65%) had no identification and 06 (5.35%) identified with the professional who made the mistake. When analyzing the occurrence of the types of errors registered in the institution, the predominance of registration errors in the verification of medications was identified 45 (40.20%), followed by omission errors 33 (29.40%). Regarding the occurrence of errors per shift, 19 were in the morning shift, corresponding to (17%), 28 in the afternoon (25%), 52 in the night shift (46.40%) and 13 there were no specifications (11.60%). When evaluating the pharmacological class, it was identified that 51 (42%) there were no specifications, and it was evident the fragility in filling out the notification form, 08 (7%) was related to errors involving antibiotics, 06 (5%) hydro electrolytic replacement and 05 (4%) Anticoagulants. Considering the findings of the research, interventions were carried out to minimize errors, including: adoption of drug administration flowchart, creation of the Therapeutic Pharmacy Commission and manual standardization of medications. Thus, implementing strategies and actions seek to avoid new errors and consequently increase patient safety.La seguridad del paciente en el proceso de hospitalización se ha convertido en una preocupación importante en las diversas agencias de salud. Es necesario buscar estrategias para evitar errores de medicación y garantizar una atención segura y sin daños. El objetivo de este estudio era analizar los errores relacionados con el proceso de administración de fármacos registrados en los formularios de notificación e implementar estrategias de minimización en un hospital de Minas Gerais. Se trata de una investigación retrospectiva, cuantitativa y descriptiva, con recopilación secundaria de datos, a través de un formulario estructurado por (Monzani, 2006), en un Hospital de Minas Gerais, a través del análisis de notificaciones de los años 2017 a 2019. Los datos se recopilaron en junio y julio de 2020 y más tarde entraron y analizaron. Se utilizó el programa Excel 2013 y el software Statistical Package for Social Science for Windows (SPSS) versión 22.0. Se realizaron análisis descriptivos de las variables, con la presentación de frecuencias absolutas y relativas. La investigación obtuvo la aprobación del comité de ética de la investigación a través del número de opinión 4.072.842. A partir del análisis de datos fue posible demostrar 112 errores, siendo en 2017, 06 errores (5,40%), 38 en 2018 (33,90%) y en 2019, 68 (60,70%). De ellos, la categoría que más reportó los errores fue la liga académica de enfermería, gestión y auditoría44 (39,30%), seguida de 29 (25,90%) enfermeras y 20 (17,80%) técnicos de enfermería. Los profesionales implicados en los errores fueron 80 (71,40%) técnicos de enfermería y cuando se estratificó si las notificaciones eran nominales, se observó que 106 (94,65%) no tenía identificación y 06 (5,35%) identificado con el profesional que cometió el error. Al analizar la ocurrencia de los tipos de errores registrados en la institución, se identificó el predominio de errores de registro en la verificación de medicamentos 45 (40,20%), seguido de los errores de omisión 33 (29,40%). En cuanto a la aparición de errores por turno, 19 fueron en el turno de mañana, correspondientes a (17%), 28 por la tarde (25%), 52 en el turno de noche (46,40%) y 13 no había especificaciones (11,60%). Al evaluar la clase farmacológica, se identificó que 51 (42%) no había especificaciones, y era evidente la fragilidad en llenar el formulario de notificación, 08 (7%) se refería a errores relacionados con antibióticos, 06 (5%) reemplazo hidroelectrolítico y 05 (4%) anticoagulantes. Teniendo en cuenta los resultados de la investigación, se llevaron a cabo intervenciones para minimizar los errores, incluyendo: adopción del diagrama de flujo de administración de medicamentos, creación de la Comisión de Farmacia Terapéutica y estandarización manual de medicamentos. Así, la implementación de estrategias y acciones buscan evitar nuevos errores y, en consecuencia, aumentar la seguridad del paciente.porUFVJMA concessão da licença deste item refere-se ao à termo de autorização impresso assinado pelo autor, assim como na licença Creative Commons, com as seguintes condições: Na qualidade de titular dos direitos de autor da publicação, autorizo a Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri e o IBICT a disponibilizar por meio de seus repositórios, sem ressarcimento dos direitos autorais, de acordo com a Lei nº 9610/98, o texto integral da obra disponibilizada, conforme permissões assinaladas, para fins de leitura, impressão e/ou download, a título de divulgação da produção científica brasileira, e preservação, a partir desta data.info:eu-repo/semantics/openAccessErros no processo da administração de medicamentos e estratégias para minimização em um hospital de Minas Geraisinfo:eu-repo/semantics/publishedVersioninfo:eu-repo/semantics/masterThesisSegurança do pacienteSistemas de medicaçãoErros de medicaçãoSistemas de medicamentosPatient safetyMedication systemsMedication errorsSeguridad del pacienteErrores de medicaciónreponame:Repositório Institucional da UFVJMinstname:Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM)instacron:UFVJMTHUMBNAILjannayne_lucia_camara_dias.pdf.jpgjannayne_lucia_camara_dias.pdf.jpgGenerated Thumbnailimage/jpeg3299https://acervo.ufvjm.edu.br//bitstreams/73d781d3-cc23-4d12-ad40-f3cbcbfc915e/downloadb10b14b3ce760a57af99387be9c0585cMD57falseAnonymousREADORIGINALjannayne_lucia_camara_dias.pdfjannayne_lucia_camara_dias.pdfapplication/pdf2374422https://acervo.ufvjm.edu.br//bitstreams/04c3f1fd-5726-4fe1-bff9-9e5267bb03fe/download84b95a0a42570dbf09adb9a7efd0d844MD51trueAnonymousREADCC-LICENSElicense_urllicense_urltext/plain; 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