Medicamentos para o tratamento de depressão e sintomas depressivos : revisão sistemática e análise de custo-efetividade

• Autor(a) principal: Diel, Juliana do Amaral Carneiro
• Data de Publicação: 2022
• Tipo de documento: Tese
• Idioma: por
• Título da fonte: Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da UFRGS
• Texto Completo: http://hdl.handle.net/10183/254454
• topic: Epidemiologia; Depressão; Sinais e sintomas; Transtorno depressivo; Antidepressivos; Efetividade; Custos e análise de custo; Tratamento farmacológico; Revisão sistemática; Depression; Depressive symptoms; Depressive disorder; Antidepressant; Systematic review; Cost-effectiveness; Pharmacoeconomic; Citalopram; Escitalopram; Duloxetine; Paroxetine; Sertraline; Venlafaxine; Pregabalin

A depressão é considerada um transtorno de saúde mental e representa um problema de saúde pública incapacitante. Além das alterações de humor provocadas pela depressão, interfere consideravelmente no trabalho e nas relações familiares. O tratamento da depressão pode ser realizado por combinações entre farmacoterapia, psicoterapia, psicoeducação e/ ou suporte social. A farmacoterapia, que é amplamente utilizada, é disponibilizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) por meio dos medicamentos amitriptilina, clomipramina, fluoxetina e nortriptilina. No Rio Grande do Sul são demandados judicialmente pelo menos outros seis medicamentos: citalopram, escitalopram, duloxetina, paroxetina, pregabalina e venlafaxina. Devido a alta demanda por sertralina, outro antidepressivo, o Estado passou a incorporar o medicamento em uma lista especial em que o medicamento é fornecido administrativamente mediante solicitação formal. A pregabalina (PGB), um dos medicamentos fornecidos judicialmente, é um medicamento desenvolvido como anticonvulsivante e que incorporou outras indicações terapêuticas, apresentando algumas evidências positivas para o tratamento de transtornos de saúde mental e como potencializador quando associado a outro antidepressivo em casos de depressão de difícil controle. Os objetivos deste trabalho foram: avaliar a eficácia, segurança e tolerabilidade da PGB nos sintomas depressivos associados a outras doenças através da realização de revisão sistemática e metanálise; e verificar a relação custo-efetividade através de análise farmacoeconômica dos medicamentos antidepressivos adquiridos pelo Estado do Rio Grande do Sul para tratamento de transtorno depressivo (TD). Para a realização da revisão sistemática foram incluídos no estudo ensaios clínicos randomizados de pacientes adultos com sintomas depressivos que utilizassem a intervenção de interesse PGB em comparação com placebo ou psicofármaco para sintomas depressivos, que utilizassem como escalas de avaliação de depressão os instrumentos: Escala de Depressão de Hamilton (HAMD), Escala de Depressão de Montgomery-Asberg (MADRS), Inventário de Depressão de Beck (BDI) e Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS-D). Foram excluídos estudos de revisão, dados repetidos de diferentes publicações de um mesmo estudo. As bases pesquisadas foram Medline, Embase, Cinahl, Lilacs, PsycInfo, Web of Science, ClinicalTrials, OpenGrey e Google Scholar, além de anais de congressos. O período de cobertura das bases pesquisadas abrangeu todo o conteúdo 12 disponível nas bases pesquisadas até julho de 2021. A medida escolhida como desfecho primário foi a diferença padronizadas das médias (SMD) utilizando o valor da média e do desvio padrão das escalas de avaliação de depressão de cada braço do estudo de interesse. Os dados foram sintetizados através de metanálise para o desfecho primário. Na análise de subgrupos, os estudos foram agrupados de acordo com risco de viés, patologias associadas a depressão, dosagem da intervenção e grupo de comparação. Foram incluídos 22 estudos, totalizando 6.138 participantes. A duração média de acompanhamento foi de 12,5 semanas. A PGB foi comparada com placebo em 17 estudos, amitriptilina em um, duloxetina em três, gabapentina em dois, lorazepam em dois, venlafaxina em um e alprazolam em um estudo. Os sintomas depressivos foram avaliados como desfechos secundários em todos os estudos e as patologias mais prevalentes foram fibromialgia e transtorno de ansiedade generalizada (TAG). Nenhum estudo foi classificado como baixo risco de viés e a maioria pontou como alto risco. A metanálise geral demonstrou ser favorável a PGB, com um tamanho de efeito pequeno, porém significativo (SMD -0,21 (IC95% -0,28; -0,13)). Nas análises de subgrupo, a PGB teve um desempenho melhor do que seus comparadores nas seguintes situações: entre os estudos que avaliaram pacientes com TAG e sintomas depressivos [SMD –0,21 (IC 95% -0,30; -0, 12)], entre os estudos que compararam com placebo [SMD -0,24 (IC 95% -0,32; -0,16)], entre os estudos que utilizaram dose de 450mg/dia de PGB [SMD -0,21 (IC 95% -0,39; -0,01)], entre estudos com risco de viés moderado e baixo [SMD -0,27 (IC 95% - 0,038; -0,17)] e entre estudos com pacientes com pontuação para depressão leve [SMD -0,21 (IC 95% -0,30-0,13)]. Os efeitos adversos mais frequentes entre os pacientes em uso de PGB foram sonolência (8,30%), tontura (8,30%), boca seca (6,83%), cefaleia (6,34%) e náusea (5,37%). A taxa de desistência de pacientes do estudo por eventos adversos foi de 6% para a concentração de 150mg/dia de PGB, chegando a 14,79% para a concentração de 600mg/dia de PGB. A partir dos resultados da revisão, podemos concluir que a pregabalina demonstrou reduzir os sintomas depressivos associados a outras doenças, principalmente no grupo de pacientes com depressão associada ao TAG. Para a realização da análise de custo-efetividade dos medicamentos dispensados pela Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul (SES-RS) para tratamento de TD sob a perspectiva do SUS, foi analisada a população de usuários adultos portadores de TD que 13 recebem estes medicamentos da SES-RS. Não houve restrição em relação a sexo e gravidade do TD. Os dados referentes a esta população foram fornecidos pela SES-RS, utilizando como referência o ano de 2019 e os valores foram expressos em Reais (R$). Os medicamentos avaliados foram: citalopram, escitalopram, paroxetina, duloxetina e venlafaxina, e o medicamento comparador foi a sertralina, todos utilizados por via oral. O horizonte temporal utilizado foi de 12 meses e não foi utilizada taxa de desconto. O desfecho utilizado foi a remissão da depressão. Foram utilizados estudos oriundos de ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas para a extração de dados contemplando a comparação de pelo menos dois fármacos antidepressivos como monoterapia em pacientes adultos. Foram considerados como custos primários os custos diretos médicos do tratamento do TD, segundo a perspectiva da SES-RS. O modelo utilizou árvore de decisão com 9 braços e utilizou a diretriz para tratamento de depressão da Associação Médica Brasileira para a adaptação do modelo. Para os dados da população do estudo e dos custos de cada medicamento foi utilizada análise estatística descritiva. A árvore de decisão e a matriz de probabilidades foram realizadas utilizando o software Excel. A análise de razão de custo efetividade incremental (RCEI) foi realizada para todos os medicamentos analisados comparados com a sertralina. Foi realizada análise de sensibilidade probabilística para avaliar a robustez da análise econômica e o diagrama de Tornado. Os resultados da análise demonstraram que o citalopram foi o medicamento com menor custo anual e a duloxetina o medicamento com maior custo anual, com grande diferença dos demais. Para a remissão em fase aguda, o melhor resultado analisando individualmente foi encontrado com a duloxetina (42,7%) e o pior resultado com a venlafaxina (13,1%). Escitalopram foi o medicamento com a maior taxa de remissão em fase de continuação do tratamento, com 62,1%, e a venlafaxina apresentou a menor taxa de remissão em fase de continuação do tratamento (35,5%). Em relação a remissão nos casos em que houve aumento de dose do medicamento, a venlafaxina apresentou uma taxa de 59%, e o menor resultado foi encontrado com citalopram e sertralina, ambos com taxa de 29%. A maior probabilidade de sucesso com a manutenção da remissão na fase de continuação foi obtida com escitalopram (21,1%) e os piores resultados foram encontrados com venlafaxina (4,65%) e citalopram (4,8%). Em relação a RCEI, a melhor estratégia custo efetiva foi encontrada com escitalopram. A duloxetina apresentou a menor razão de custo-efetividade e 14 o citalopram foi considerado como uma estratégia dominada. A análise de sensibilidade univariada demonstrou que independente do parâmetro avaliado o escitalopram seguiu comportando-se como a estratégia com o melhor desfecho e o citalopram apresenta-se novamente como a pior estratégia em todos os parâmetros. Através desta pesquisa foi possível concluir que a PGB apresenta uma redução nos sintomas depressivos, principalmente em casos de depressão associada a TAG. O escitalopram é o medicamento mais custo-efetivo dentre os medicamentos dispensados pela SES-RS para o tratamento do TD. O tratamento da depressão é fundamental para diminuir os prejuízos para a população e o custo com o tratamento pode ser considerado baixo em relação aos benefícios obtidos. Para que isso ocorra são necessárias políticas públicas atualizadas que contemplem protocolos específicos para o tratamento da depressão com medicamentos suficientes e que estejam disponíveis para os usuários.