Complicações endocrinológicas da doença crítica : da hiperglicemia de estresse à fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva

• Autor(a) principal: Bellaver, Priscila
• Data de Publicação: 2023
• Tipo de documento: Tese
• Idioma: por
• Título da fonte: Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da UFRGS
• Texto Completo: http://hdl.handle.net/10183/268255
• topic: Cuidados críticos; Doenças do sistema endócrino; Hiperglicemia; Debilidade muscular; Unidades de terapia intensiva; COVID-19; Controle glicêmico

A hiperglicemia de estresse refere-se à hiperglicemia e à intolerância à glicose, decorrentes da resistência à ação da insulina, que ocorrem como resposta metabólica à doença aguda. Se, por um lado, a hiperglicemia é vista como resposta adaptativa e benéfica, por outro, ela tem sido apontada como mal adaptativa. Inúmeros mecanismos envolvendo o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, a liberação de hormônios contrarreguladores de insulina e a liberação de citocinas inflamatórias interagem de forma complexa aumentando a disponibilidade de glicose durante a doença aguda grave, o que garante uma oferta de glicose suficiente a tecidos vitais. A hiperglicemia é, dessa forma, vista como uma resposta evolutiva atuando como combustível necessário para a necessidade de o organismo “lutar ou fugir”. Porém, estudos têm demonstrado piores desfechos, incluindo aumento de mortalidade, em pacientes com hiperglicemia de estresse. A relação causal entre hiperglicemia e mortalidade não é clara, podendo ser apenas um marcador de gravidade da doença. Postula-se que a hiperglicemia leve a disfunções mitocondrial, endotelial e imunológica, culminando em uma resposta imune insatisfatória do organismo. A hiperglicemia de estresse não parece ter a mesma magnitude em subgrupos diferentes de pacientes. Em pacientes com diabetes mellitus (DM), por exemplo, que são cronicamente expostos aos efeitos pró-inflamatórios, pró-trombóticos e pró-oxidativos de níveis cronicamente elevados de glicose, a correção intensiva da hiperglicemia por meio do uso de insulina endovenosa parece relacionar-se a piores desfechos. Sendo assim, dentro da uma perspectiva de medicina de precisão, o estado metabólico prévio pode ser importante para a individualização de alvos de controle glicêmico. Outro subgrupo particular de pacientes criticamente doentes é o de pacientes com DM e infecção por COVID-19, que tem sido acometido pela forma mais grave da doença viral. Acredita-se que os pacientes com DM, que se apresentam num estado basal de inflamação crônica, possam ter um sistema imune debilitado e sejam mais suscetíveis à “tempestade de citocinas” que ocorre durante a replicação viral. Em pacientes com DM e COVID-19 internados na unidade de terapia intensiva (UTI), um dos tantos desafios do tratamento é manter o controle glicêmico adequado. Seguindo a linha da medicina de precisão, é plausível que subgrupos de pacientes com diferentes assinaturas genéticas respondam de forma diferente à exposição à hiperglicemia e, nesse contexto, a avaliação genética dos pacientes criticamente doentes pode ser muito interessante. Estudos têm demonstrado uma redução da translocação de transportadores de glicose para a membrana celular em contexto de estresse agudo e intensa resposta inflamatória. Alterações no gene receptor da insulina também têm sido identificadas e podem associar-se à resistência à ação da insulina e à hiperglicemia crônica. Com o avanço da terapia intensiva, um número cada vez maior de sobreviventes à doença crítica aguda tem levado a novas condições clínicas, como a síndrome pós-cuidados intensivos (PICS). A PICS é definida como o surgimento ou agravamento de danos à saúde física, mental e cognitiva após uma internação prolongada na UTI e que persistem após a alta hospitalar, levando a uma piora significativa na qualidade de vida dos sobreviventes e seus familiares. Entre as complicações mais graves da cronificação da doença crítica aguda, encontra-se a fraqueza muscular adquirida na UTI (FA-UTI). A FA-UTI corresponde à fraqueza muscular generalizada que se desenvolve no curso da internação na UTI e para qual nenhuma outra causa pode ser identificada além da própria 14 doença aguda e do seu tratamento. Sua patogênese é complexa, mas sabe-se que a hiperglicemia desempenha um papel fundamental no seu desenvolvimento. Assim, o intrincado mecanismo que associa hiperglicemia, inflamação e FA-UTI deve ser melhor estudado a fim de se compreender os mecanismos fisiopatológicos e moleculares pelos quais a lesão muscular esquelética se desenvolve. Dessa forma, uma medicina individualizada e de precisão poderia ser implementada, melhorando desfechos clínicos dos pacientes criticamente doentes a curto e longo prazos. Nessa tese, estudamos diferentes aspectos dos efeitos da hiperglicemia na doença crítica, passando pelos efeitos do controle glicêmico em pacientes criticamente doentes com COVID-19 por meio de um estudo retrospectivo, pelo impacto da hiperglicemia de estresse na expressão de genes relacionados ao transporte da glicose no tecido muscular esquelético por meio de um estudo prospectivo, até uma metanálise dos fatores de risco para desenvolvimento de FA-UTI.