Notificação de eventos adversos: caracterização dos eventos ocorridos em um hospital universitário

• Autor(a) principal: Furini, Aline Cristina Andrade
• Data de Publicação: 2018
• Tipo de documento: Dissertação
• Idioma: por
• Título da fonte: Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP
• Texto Completo: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/17/17157/tde-14022019-093424/
• topic: Adverse event; Evento adverso; Incident; Incidente; Notificação; Notification; Patient safety; Segurança do paciente

Segurança do paciente implica em reduzir riscos de dano desnecessário ao mínimo aceitável, causado pela assistência/cuidado e não pela doença, com utilização de boas práticas assistenciais, baseada em evidências científicas. As notificações de incidentes/eventos adversos configuram-se indicadores da qualidade dos serviços de saúde e sua ocorrência produz resultados indesejáveis que afetam a segurança do paciente. As notificações voluntárias de incidentes são instrumentos nos quais profissionais, instituições e indivíduos podem relatar problemas relacionados a segurança do paciente, e por meio da investigação e análise dos incidentes gerar informações uteis para melhoria dos processos assistenciais. Objetivo. Analisar as notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente em um hospital público do interior do estado de São Paulo, de agosto de 2015 a julho de 2016. Método. Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo de análise documental, com abordagem quantitativa, com base nos dados do Serviço de Gerenciamento de Risco. Resultados. Foram analisadas 4.691 notificações. O enfermeiro foi a categoria profissional que mais notificou (n=3312; 71%), seguido do médico (n=373; 8%). O período mais frequente em que ocorreram as notificações foi o diurno. Houve diferença significativa da proporção de notificações entre os dias da semana. As notificações foram classificadas por motivo e os de maior prevalência neste estudo foram os relacionadas a medicamentos 807 (17%), seguido de lesões de pele 695 (15%), flebite 650 (14%) incidentes, artigos médico-hospitalar 630 (13%) e 299 (6%) quedas. A maior frequência de notificações ocorreu nas Unidades de Internação. Quanto a gravidade 344 eventos ocasionaram dano ao paciente, sendo a maioria de intensidade leve (n=224, 65%). Nos incidentes relacionados a medicamentos, contatou-se que os erros de medicamentos ocorreram com mais frequência (51%), seguido dos desvios de qualidade (27%). As ocorrências de flebite foram classificadas em grau, sendo o grau II o mais prevalente (47%), seguido do grau I (30%), o sexo masculino foi predominante, e o tempo de permanência do cateter prevalente foi menor que 72 horas, juntamente com dispositivos flexíveis de calibre 22 e curativo estéril com visualização. As quedas foram em sua maioria sem danos, mais frequentes no sexo masculino (59%), na enfermaria/quarto (61%) e no banheiro (20%). Quanto ao tipo de queda predominaram as da própria altura (44%), seguida do leito (20%). Nas lesões de pele predominou as lesões por pressão (94%), de estágio 2 (63%). Conclusão. As notificações espontâneas são uma importante fonte de informações, alerta para promoção da segurança no ambiente hospitalar e evidencia a magnitude do problema relacionado aos incidentes em saúde. A notificações estão muito centradas na figura do enfermeiro e todos os profissionais, principalmente os da linha de frente, devem compreender a importância das notificações para a assistência segura ao paciente. Há necessidade de fortalecer a cultura da segurança do paciente e os profissionais devem estar seguros que a notificação das falhas não implica em ações disciplinares. Falhas acontecem e é possível aprender a partir dos erros, a fim de evitá-los e promover ações que garantam uma prática mais segura