Impacto de um programa de intervenção para uso racional de antimicrobianos associado ao diagnóstico rápido em infecções de corrente sanguínea por bacilos gram-negativos

• Autor(a) principal: Campos, Aléia Faustina
• Data de Publicação: 2022
• Tipo de documento: Tese
• Idioma: por
• Título da fonte: Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP
• Texto Completo: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5134/tde-17042023-110531/
• topic: Antimicrobial consumption; Antimicrobial stewardship; Bactérias gram-negativas; Bloodstream infection; Consumo de antimicrobianos; Drug resistance; Gestão de antimicrobianos; Gram-negative bacteria; Infecção de corrente sanguínea; Intensive care units; Length of stay; Mortalidade; Mortality; Point-of-care testing; Resistência bacteriana; Tempo de internação; Terapêutica; Testes imediatos; Therapeutics; Unidades de terapia intensiva

Resumo. A combinação de estratégias para testes de diagnóstico rápido (TDR) com intervenção em tempo real para uso racional de antimicrobianos (ATM) pode melhorar os desfechos em pacientes com infecções de corrente sanguínea (ICS) por bacilos gram-negativos (BGN) em unidades de terapia intensiva (UTIs). O objetivo do estudo foi avaliar o impacto da intervenção de TDR e comunicação rápida em desfechos clínicos e de consumo e custos de antimicrobianos em pacientes com ICS por BGN internados em UTIs. Trata-se de um estudo quase experimental do tipo pré e pós-intervenção realizado nas UTIs do Instituto Central do Hospital das Clínicas (ICHC) durante o período de Março de 2018 a Maio de 2019, período pré intervenção, e de Setembro 2020 a Outubro 2021, período intervenção, sendo incluídos pacientes com ICS por BGN em UTIs. No período pré intervenção foram coletados dados de resultados de testes microbiológicos laboratoriais realizados por metodologia convencional e prescrição do antimicrobiano de forma passiva em prontuário médico eletrônico, sem nenhuma intervenção. No período de intervenção a técnica de Matrix Assisted Laser Desorption Ionization Time of Flight (MALDI-TOF) utilizada para identificação das bactérias passou a ser feita diretamente do frasco da hemocultura positiva, houve comunicação direta do pesquisador com os médicos prescritores para avisar dos resultados microbiológicos (Gram, identificação da espécie e teste de sensibilidade aos antimicrobianos) em tempo real e houve também pesquisa de genes de resistência. A detecção dos genes de resistência foi realizada pela técnica de PCR multiplex através do XGEN MULTI SEPSE FLOW CHIP (Mobius) utilizando o kit para bactérias gram-negativas em associação ao equipamento HybriSpot (HS12 AUTO) diretamente do frasco de hemocultura positivada. Os períodos foram comparados com relação aos desfechos clínicos de mortalidade em 30 dias, tempo de internação hospitalar e na UTI e com relação ao consumo de ATM utilizando-se dias de terapia (DOT) e custos em reais por análise uni e multivariada. Foram incluídos 216 episódios de bacteremia por BGN, sendo 114 no período pré intervenção e 102 no período intervenção. A mediana de idade dos pacientes nos períodos pré intervenção e intervenção foi de 56 anos (41-62) e 59 anos (47-69), p=0,057, respectivamente sendo o sexo masculino mais prevalente em ambos os períodos. No período intervenção, os pacientes eram mais graves (SAPS3= 64, IIQ 50-76) e tivemos a prevalência de pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 (44%). A origem da maioria dos isolados no período pré intervenção foram provenientes de ICS primárias (50,8%), seguidas de abdominal (14,9%) e do trato respiratório (11,4%). No período de intervenção a origem das ICS foi primária (47,1%), seguida de infecções do trato respiratório (27,5%) e urinárias (8,8%). A Klebsiella pneumoniae foi a bactéria mais prevalente para ambos os períodos (43% vs. 32,4%, p=0,043) e a distribuição dos patógenos foi semelhante nos dois períodos, exceto pela prevalência significativa maior de Pseudomonas aeruginosa no período intervenção (6,1% vs. 21,6%; p=0,002). A taxa de Enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos em ambos os períodos foi semelhante, 24,6% vs. 15,7%, p=0,14, respectivamente. No período intervenção, blaCTX-M foi o gene de resistência mais comumente detectado (68,6%), seguido por blaOXA (41,2%) e blaKPC (27,4%). O estudo não demonstrou impacto na mortalidade em 30 dias entre o período pré intervenção e intervenção, (25% vs 35%; p=0,115), respectivamente. O tempo de permanência no hospital e tempo de permanência na UTI foi significativamente menor no período de intervenção [(44 dias vs. 39 dias; p= 0,005) e (17 dias vs. 13 dias; p= 0,033)], respectivamente. Na análise multivariada para fatores de risco relacionados a mortalidade em 30 dias, somente a infecção pelo SARS Cov-2 demonstrou ser variável independente para esse risco (OR= 1,54, IC95% 1,02-2,29; p=0,036). O tempo médio de duração da terapia antimicrobiana foi significativamente diferente no período pré e intervenção (9,13 vs. 7,8 dias; p=0,013), respectivamente. O tempo para os resultados dos testes microbiológicos (TAT) diretamente do frasco de hemocultura, Gram, MALDI-TOF e teste de sensibilidade, tiveram redução significativa entre os períodos pré e intervenção [(2h43min vs. 1h32min; p< 0,001), (26h31min vs. 9h31min; p<0,001) e 54h14min vs. 48h28min, p=0,005), respectivamente]. O consumo geral de antimicrobianos foi de 1.381 DOT/1.000 dias-presentes no período pré intervenção comparado a 1.262 DOT/1.000 dias-presentes no período de intervenção (p=0,032). Essa redução do consumo geral foi atribuída ao menor uso de antimicrobianos no tratamento de bactérias gram-positivas e ao menor uso da antimicrobianos da classe dos carbapenêmicos [(475 DOT/1.000 dias-presente vs. 270 DOT/1.000 dias-presente; p=0,004) e (836 DOT/1.000 dias-presente vs. 543 DOT/1.000 dias-presente); p=0,04)], respectivamente. Conclui-se que a intervenção do estudo não demostrou impacto na mortalidade em 30 dias, muito provavelmente pela presença da infecção pelo SARS CoV-2 no período intervenção e consequentemente, maior gravidade dos pacientes, o que pode ter contribuído para não redução da mortalidade. Contudo, houve impacto no tempo de internação hospitalar e na UTI, bem como no consumo e custos de antimicrobianos. Houve também diferenças no TAT com a incorporação do MALDI-TOF realizado diretamente do frasco da hemocultura positiva que deve ser incorporado de maneira rotineira pelos laboratórios que utilizam esta técnica. Todas as ferramentas de uso racional de antimicrobiano baseadas em testes de diagnóstico microbiológico rápido e sua comunicação em tempo real aos médicos prescritores, por agregar valor e informações para uma tomada de decisão segura, são estratégias que resultam em benefícios diretos e indiretos relacionados tanto ao uso racional de antimicrobianos e potencial de menor indução de resistência bacteriana como também ao ônus econômico desta classe de medicamentos