Avaliação ultrassonográfica de pacientes com febre amarela grave na fase aguda e na convalescença

• Autor(a) principal: Neves, Yuri Costa Sarno
• Data de Publicação: 2021
• Tipo de documento: Tese
• Idioma: por
• Título da fonte: Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP
• Texto Completo: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5151/tde-13122021-142049/
• topic: Abdome; Abdomen; Acute kidney injury; Elasticity imaging techniques; Febre amarela; Fígado; Injúria renal aguda; Liver; Técnicas de imagem por elasticidade; Ultrasonography; Ultrassonografia; Yellow fever

Introdução: A febre amarela (FA) é uma doença hemorrágica causada por um arbovírus endêmico na América do Sul, com surtos recentes nos últimos anos. No Brasil, a epidemia recente entre dezembro de 2017 e abril de 2018 resultou em muitos óbitos, principalmente por febre hemorrágica grave, com hepatite aguda, insuficiência renal aguda, coagulopatia e choque circulatório. Não há estudos sobre os achados de imagem nesta doença e seus efeitos tardios no parênquima hepático. Objetivos: Descrever os achados de ultrassonografia (US) abdominal de pacientes com FA aguda grave, relacionando-os com dados clínicos e laboratoriais, e determinar a frequência e o grau de fibrose hepática dos sobreviventes na convalescência com base na US com avaliação por elastografia baseada na onda de cisalhamento (SWE). Métodos: Este é um estudo combinado com dois braços - primeiro, uma coorte retrospectiva entre janeiro e abril de 2018 com pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) com FA grave confirmada por reação em cadeia da polimerase. US abdominal à beira do leito foi realizada 48 horas após a admissão. As imagens foram analisadas independentemente por dois radiologistas. Os exames laboratoriais foram coletados em até 12 horas após a aquisição das imagens. Em um segundo momento, uma investigação de coorte de acompanhamento foi realizada com pacientes sobreviventes por meio de varreduras de SWE realizadas 6 meses após o início dos sintomas. A regressão logística multivariada foi realizada para identificar preditores de óbito em 30 dias. Todos os testes foram bicaudais e os valores finais de p abaixo de 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Resultados: Publicação 1: 46 pacientes foram avaliados com US à beira do leito na UTI. Os exames laboratoriais mostraram níveis séricos elevados de aspartato aminotransferase, bilirrubina total e creatinina (5319 U/L, 6,2 mg/dL e 4,3 mg/dL, respectivamente). 26/46 (56,5%) pacientes morreram dentro de 30 dias da admissão (mediana de 5 dias; intervalo interquartil: 2-9 dias). A mediana de tempo entre o início dos sintomas e a US foi de 7 dias. Os achados ultrassonográficos mais frequentes foram: espessamento da parede da vesícula biliar (80,4%), aumento da ecogenicidade do córtex renal (71,7%), aumento da ecogenicidade do parênquima hepático (65,2%), líquido perirrenal (52,2%), ascite (30,4%). O aumento da ecogenicidade renal foi associado ao óbito em 30 dias (84,6% versus 55,0%; p = 0,046) e mostrou-se um preditor independente deste desfecho após a análise multivariada (OR: 10,89; p = 0,048). Publicação 2: 18 pacientes sobreviventes foram avaliados com SWE 6 meses após o início dos sintomas (mediana de tempo de 185 dias; intervalo interquartil: 180-191 dias). A mediana de rigidez hepática (do inglês liver stiffness, LS) foi de 5,3 (4,6 - 6,4) kPa. 2/18 (11,1%) foram classificados como Metavir F2, 1/18 (8,3%) como F3 e 1/18 (8,3%) como F4; esses dois últimos pacientes apresentavam características de congestão hepática cardiogênica na análise Doppler. Nenhum paciente tinha história de doença hepática ou alterações morfológicas de cirrose no modo de escala de cinza. A insuficiência cardíaca foi associada à LS aumentada (p = 0,024) e fibrose significativa ( F2; p = 0,039). Hipertensão arterial sistêmica e diabetes mostraram tendência de associação com maiores valores de LS (p = 0,063 e p = 0,066, respectivamente); SAPS-3 na admissão à UTI apresentou tendência semelhante com fibrose significativa ( F2; medianas de 71 versus 47; p = 0,053). LS foi significativamente correlacionada com idade ( = 0,497, p = 0,036) e alanina aminotransferase na admissao ( = -0,507, p = 0,032). Nenhum paciente dos 7 que receberam sofosbuvir apresentou fibrose hepática 6 meses após o início dos sintomas versus 4/11 (36,4%) individuos F2 no grupo que nao recebeu o medicamento (p = 0,119). Discussão e Conclusão: Este é o primeiro estudo a descrever os achados de imagem em pacientes com FA. Encontramos achados reprodutíveis de US abdominal na FA aguda grave, em órgãos envolvidos na fisiopatologia da doença (efeitos diretos da infecção viral), que podem se relacionar com a gravidade e o prognóstico de pacientes de UTI. O aumento da ecogenicidade renal foi independentemente associado a óbito em 30 dias. Também encontramos baixa frequência de fibrose hepática durante o acompanhamento. A idade e a insuficiência cardíaca foram associadas ao aumento do LS na convalescença; SAPS-3 elevado também pode estar relacionado à fibrose hepática neste período. Assim, a US é uma ferramenta valiosa durante a fase aguda da FA grave e também pode ter um papel no acompanhamento de pacientes com idade e / ou comorbidades após a alta hospitalar. Em conclusão, este trabalho contribui para o nosso conhecimento sobre a história natural e as alterações e imagem desta doença rara