O uso do prontuário eletrônico como ferramenta no exercício da Enfermagem: relato de experiência / The use of the electronic record as a tool in the exercise of nursing: experience report

• Autor(a) principal: Barbosa, Karoline Hyppolito
• Data de Publicação: 2020
• Outros Autores: Oliveira, Letícia Coutinho de, Costa, Ellen Dragão da, Hosoume, Lize Zanchetin, Yagi, Mara Cristina Nishikawa, Baricati, Crysthianne Cônsolo de Almeida, Kreling, Maria Clara Giorio Dutra, Karino, Márcia Eiko
• Tipo de documento: Artigo
• Idioma: por
• Título da fonte: Brazilian Journal of Health Review
• Texto Completo: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/19485
• topic: Prontuário eletrônico; Tecnologia em saúde; Enfermagem.

No âmbito da saúde, sabe-se que os registros e informações acumulados no decorrer da assistência ao paciente são arquivados em forma de prontuário individual. Por ser uma fonte primária de informações, agrega conhecimentos relacionados a questões administrativas, podendo corroborar no processo de ensino e pesquisa e até mesmo traz consigo questões legais. (RIBEIRO et al., 2018). Por muito tempo, o prontuário manuscrito foi o principal instrumento de armazenamento de dados dos pacientes atendidos nos serviços de saúde. Apesar de ser uma grande fonte de informação, o prontuário manuscrito apresenta inúmeras fragilidades quando comparado ao prontuário eletrônico, sendo passível de deterioração, perda de dados, necessidade de espaço físico para seu armazenamento e por não ser sustentável. (RIBEIRO et al., 2018). Atualmente a tecnologia vem sendo utilizada com o intuito de aprimorar a assistência hospitalar por meio de um sistema de informação e registros eletrônicos (LAHM; CARVALHO, 2015). Desta forma, os dados requerem um meio complexo de armazenamento, processamento, compartilhamento e recuperação (COLLETI; ANDRADE; CARVALHO, 2018). O prontuário eletrônico do paciente (PEP) faz parte dessa estratégia que prioriza o registro de dados de saúde e doença, sendo indispensável para o acompanhamento multidisciplinar. (LAHM; CARVALHO, 2015). Por meio da utilização do PEP, torna-se possível a integração dos dados do paciente, sejam eles laboratoriais, clínicos ou de imagem, permitindo uma visão holística e descomplicada durante seu acesso (MUYLDER et al., 2017). Além disso, atua como importante ferramenta para a melhora dos indicadores de segurança e qualidade no atendimento ao paciente, bem como, na otimização dos custos (COLLETI; ANDRADE; CARVALHO, 2018). Este recurso disponibiliza os históricos de atendimentos e internações, garantindo a evolução de cada caso com uma visão detalhada da história e da evolução clínica, inclusive em situações de urgência e emergência (LAHM; CARVALHO, 2015). No que diz respeito a atuação dos profissionais de saúde em situações de urgência e emergência, entende-se que estes devem atuar de forma ágil e habilidosa, em busca do equilíbrio hemodinâmico do paciente. Com isso a otimização do tempo é fundamental neste processo (CORDEIRO et al., 2019). A carência de informações sobre o paciente nestas situações resulta em dificuldades durante a tomada de decisão por parte da equipe de saúde. Com o emprego do PEP, uma internação prévia, dá subsídio para intervenção rápida e eficaz ao paciente, bem como permite a continuidade no tratamento (JABBUR, OSHIRO, FAGUNDES, 2020; CORDEIRO et al., 2019). No entanto, o uso do PEP pode enfrentar obstáculos, devido ao alto investimento financeiro com hardware, software, necessidade de treinamento dos profissionais, lentidão do sistema, insuficiente número de computadores para acesso, e até mesmo acarretar uma deficiência na relação equipe multiprofissional-paciente (RIBEIRO et al., 2018). OBJETIVO: Descrever a atuação da enfermagem na utilização do prontuário eletrônico como ferramenta estratégica para impulsionar o gerenciamento da qualidade da assistência à saúde. METODOLOGIA: Trata – se de um relato de experiência de residentes de enfermagem da área de urgência e emergência que vivenciam a prática do prontuário eletrônico em um hospital de nível terciário e universitário, localizado no norte do Paraná. Este hospital atende casos de alta complexidade de diversas áreas, tanto clínica quanto cirúrgica, possui unidade de Transplante de Medula Óssea (TMO), Centro de Terapia de Queimados (CTQ) e, atualmente, é Hospital referência para o Coronavirus Disease (COVID-19). A instituição atende pacientes, de cerca, de 250 municípios do estado do Paraná e mais de 100 cidades de outros estados, entre eles, São Paulo e Mato Grosso. RESULTADOS: O prontuário eletrônico do paciente permite o registro da atenção à saúde incluindo dados pessoais, antropométricos, sinais vitais como: frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial não invasiva, temperatura e a dor, este como quinto sinal vital de acordo a Sociedade Brasileira do Estudo da Dor. Outros registros também fazem parte deste prontuário como a dieta prescrita ao paciente, as eliminações intestinais e vesicais, estas quantificadas por mililitro (ml) ou proporção por meio de cruzes, entre outras. Além disso, é possível a realização das escalas de Morse, Braden e Fugulin para pontuação de scores que nortearão o planejamento da assistência de enfermagem. A escala de Morse, criada em 1989 por Janice Morse, diz respeito aos diversos fatores que influenciam o risco de queda do paciente. Composta por seis critérios de avaliação, sendo estes a história prévia, o diagnóstico secundário, o auxílio na deambulação, o uso de dispositivo endovenoso, o tipo de marcha e nível de consciência. Cada critério avaliado recebe uma pontuação que varia de zero a 30 pontos, sendo a somatória total possível igual a 125. Destes, de zero a 24 pontos considera-se baixo risco, de 25 a 44 pontos, risco intermediário e de 45 ou mais pontos, alto risco (BONARDI et al., 2019). Para a avaliação do risco de lesão de pele causada por pressão, é utilizada a Escala de Braden, elaborada em 1987 por Braden e Bergstron, analisada por meio de seis parâmetros: percepção sensorial, umidade, mobilidade, atividade, nutrição, fricção e cisalhamento. Os cinco primeiros parâmetros recebem pontuações de um a quatro, enquanto que o último pode ser avaliado de um a três. Neste caso uma baixa pontuação aponta maior risco de lesão por pressão (SOUSA JÚNIOR et al., 2017). Já a Escala de Fugulin, verifica o grau de dependência do paciente durante a internação, estabelecendo nove áreas de cuidados, sendo elas: nível de consciência, oxigenação, sinais vitais, motilidade, deambulação, alimentação, cuidado corporal, eliminação e terapêutica. De acordo com as pontuações obtidas, os pacientes são categorizados em cuidados mínimos, de nove a 14 pontos; intermediários, de quinze a vinte pontos; alta dependência, de 21 a 26 pontos; semi-intensivos, de 27 a 31 pontos; e cuidados intensivos, acima de 31 pontos (BRANDAO et al., 2017). Dessa maneira, o registro em prontuário eletrônico permite a visualização das evoluções clínicas multiprofissionais, exames laboratoriais e de imagem, e o desenvolvimento de prescrições de enfermagem e médica. A busca de dados do paciente ocorre por meio da utilização de um sistema denominado Medview em que é possível o compartilhamento e acompanhamento de informações de maneira detalhada sobre a história e a evolução do paciente. Toda essa tecnologia em saúde proporciona a facilidade, a segurança e a agilidade do acesso, sendo indispensável para comunicação da equipe multiprofissional, e principalmente para a qualidade da assistência prestada ao paciente por ofertar um atendimento integrado, com clareza das informações e confidencialidade dos dados. Todavia, a implementação dessa ferramenta exige a capacitação e o comprometimento dos profissionais envolvidos no processo, em busca do cuidado holístico e centrado no paciente. CONCLUSÃO: Como uma tecnologia empregada na assistência à saúde este instrumento traz inovação no âmbito do atendimento hospitalar, permitindo a visibilidade das informações necessárias para o atendimento integral ao paciente. Recomenda-se que as instituições empreguem de maneira correta e eficaz o uso do PEP, através de capacitações com a equipe de saúde, proporcionando recursos físicos adequados, e também incentivando o desenvolvimento de pesquisas futuras.