Regulação e qualidade assistencial: o Programa QUALISS da ANS na perspectiva das operadoras de planos de saúde

• Autor(a) principal: Lisbôa, Raquel Medeiros
• Data de Publicação: 2015
• Tipo de documento: Dissertação
• Idioma: por
• Título da fonte: Repositório Institucional da FIOCRUZ (ARCA)
• Texto Completo: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/24524
• topic: QUALISS; Regulação; Qualidade Assistencial; Operadoras de Planos de Saúde; Implementação de Programas; QUALISS; Regulation; Quality Health Care; Private Health Insurer; Implementation of Programmes; Regulação; Planos de Saúde; Implementação de Programas; Agência Nacional de Vigilância Sanitária; Qualidade da Assistência à Saúde; Saúde Suplementar

O Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) consiste em um sistema de mensuração e monitoramento do desempenho dos prestadores de serviços do setor, por meio de um painel de indicadores, para posterior divulgação ao público dos resultados assistenciais obtidos. O programa utiliza como premissa a conexão entre a divulgação pública dos resultados assistenciais e a indução da melhoria da qualidade dos cuidados prestados à população. Evidências demonstram que as operadoras de planos de saúde ao exercerem seus mecanismos de micro regulação sobre os prestadores de serviços preconizam o controle da utilização e do acesso aos serviços, independente da qualidade assistencial oferecida aos seus beneficiários.O objetivo deste estudo foi identificar o conhecimento, as expectativas e as mudanças das operadoras de planos de saúde ocorridas em virtude do Programa QUALISS, especialmente, no que concerne ao monitoramento da qualidade assistencial ofertada por seus prestadores hospitalares. Trata-se de um estudo observacional, transversal, descritivo, baseado em dados primários, obtidos a partir de uma amostra estratificada de operadoras de planos de saúde dos estados do Rio de Janeiro e de São Paulo. Os resultados mostraram que: i) a maioria absoluta das operadoras conhece o programa, ii) as expectativas quanto a ele são majoritariamente positivas, iii) a maior parte das operadoras não tem uma estrutura especializada em avaliação da qualidade assistencial, nem sistema de informação gerencial para monitorar a qualidade e não solicita indicadores de qualidade aos seus hospitais, e, iv) a maioria das operadoras não realizou reformulações estruturais em decorrência da implementação do programa QUALISS. Contudo, mesmo incipiente, um pequeno número de operadoras referiu ter realizado mudanças em função do QUALISS, o que pode configurar um potencial fator de transformação associado ao programa, porém, em médio e longo prazo. O curto espaço de tempo de implementação do programa e o fato de ter ocorrido uma interrupção desta implementação por parte da ANS podem ter influenciado nestes resultados. Observou-se que fatores como a heterogeneidade das empresas que comercializam planos de saúde, as relações com prestadores, o suporte político e o contexto da saúde suplementar, influenciam diretamente os resultados da implementação deste tipo de programa. Estes achados são considerados relevantes para o aprimoramento do processo de implantação do próprio QUALISS, assim como do processo regulatório da saúde suplementar no Brasil. São necessários novos estudos que possibilitem conhecer a resposta dos agentes regulados em relação à regulação exercida para revisão das normas e dos incentivos instituídos pelas Agências Reguladoras.