Persistência do Canal Arterial (PCA) em Recém-Nascidos Prematuros: estudo dos marcadores ecocardiográficos de volume do fluxo transductal

• Autor(a) principal: Martins, Fernando de Freitas
• Data de Publicação: 2015
• Tipo de documento: Tese
• Idioma: por
• Título da fonte: Repositório Institucional da FIOCRUZ (ARCA)
• Texto Completo: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/26364
• topic: Permeabilidade do Canal Arterial; Ecocardiografia; Prematuro; Volume do Fluxo Transductal; Patent ductus arteriosus; Transductal shunt volume; Echocardiography markers; Preterm

Introdução: O ecocardiograma é o padrão-ouro para o diagnóstico do canal arterial patente em prematuros. Permite a confirmação diagnóstica e a avaliação indireta do volume do fluxo transductal através dos marcadores ecocardiográficos de hiperfluxo pulmonar e hipofluxo sistêmico. A definição da significância hemodinâmica do PCA ainda é alvo de controvérsia. Alguns autores propõem o uso de apenas um parâmetro, como o tamanho do canal arterial, enquanto outros defendem que um conjunto de marcadores ecocardiográficos seria capaz de expressar com mais precisão as repercussões hemodinâmicas de um canal arterial patente. Recentemente, estudos de ressonância magnética cardíaca de contraste de fase apontaram que o parâmetro ecocardiográfico melhor associado á um volume de fluxo transductal aumentado é a presença de fluxo diastólico reverso na aorta descendente. A correlação deste parâmetro ecocardiográfico com os demais marcadores de volume do fluxo transductal não foi investigada. Objetivos: Estudo 1) Avaliar qual forma de definição do tamanho do canal arterial tem a melhor correlação com os marcadores ecocardiográficos do volume de fluxo transductal; e investigar a capacidade dos marcadores ecocardiográficos de volume do fluxo transductal de discriminar a gravidade do PCA baseada no tratamento utilizado. Estudo 2) Investigar a correlação interparamétrica dos marcadores ecocardiográficos de volume do fluxo transductal com a presença de fluxo diastólico reverso na aorta descendente; e identificar, para cada marcador VII ecocardiográfico, valores associados a intensidade do volume do fluxo transductal, baseado no risco de apresentar um fluxo reverso na aorta descendente. Metodologia: Este é um estudo multicêntrico, retrospectivo de pacientes nascidos com <30 semanas de idade gestacional, que tiveram ao menos uma avaliação ecocardiográfica para diagnóstico/avaliação do canal arterial nos primeiros 30 dias de vida. Estudo 1) A correlação entre os marcadores ecocardiográficos do volume do fluxo transductal e as formas de definir o tamanho do canal arterial foi testada utilizando regressão linear ou logística univariada. O efeito do agrupamento decorrente da existência de mais de um ecocardiograma por paciente foi testado através da Análise de Modelos Mistos com Medidas Repetidas. As medidas de correlação utilizadas foram o coeficiente de determinação (r2) ou Critério de Informação de Akaike corrigido para amostras finitas (AICc). Estudo 2) Utilizando apenas o primeiro ecocardiograma realizado em cada paciente, foram identificadas três categorias diagnósticas: PCA ausente, PCA presente com fluxo diastólico não reverso e PCA presente com fluxo diastólico reverso. Os valores encontrados nos grupos para cada marcador ecocardiográfico foram comparados utilizando-se Análise de Variância (ANOVA). A correlação entre os marcadores ecocardiográficos do volume do fluxo transductal e a presença de fluxo diastólico reverso na aorta descendente foi testada com o uso da Regressão de Poisson. Usando um gráfico de dispersão com os valores obtidos para cada marcador no eixo x e a taxa de risco de apresentar um fluxo diastólico reverso na aorta descendente no eixo y foram VIII definidos limites de valores correspondentes à intensidade do volume do fluxo transductal. Resultados: Estudo 1) Identificamos 104 pacientes com uma mediana (IQR) de idade gestacional e peso de nascimento de 25,4(25-26,3) semanas e 810 (740-920) gramas. Os pacientes que receberam tratamento para o PCA apresentaram valores dos marcadores ecocardiográficos do volume do fluxo transductal diferentes dos pacientes que não necessitaram. O débito cardíaco esquerdo foi o único parâmetro que conseguiu discriminar os três grupos de pacientes (não tratado, tratamento farmacológico e ligadura cirúrgica). Encontramos uma correlação fraca entre as formas de definição do tamanho do canal arterial e cada marcador de volume do fluxo isoladamente. Baseado no coeficiente de determinação, a medida do diâmetro do canal arterial foi o marcador que apresentou o melhor desempenho. Estudo 2: Analisando dados de 145 recém-nascidos pretermo, observamos um aumento da proporção de ecocardiogramas com fluxo diastólico reverso na aorta descendente de acordo com a categoria de diâmetro do canal arterial, alcançando 77% nos ecocardiogramas com CA \22652.5 mm. Foram identificadas diferenças significativas entre os valores dos parâmetros ecocardiográficos dos pacientes sem e com diagnóstico de PCA. Na análise de regressão de Poisson encontramos correlação estatisticamente significativa, porém fraca, entre os valores dos marcadores ecocardiográficos estudados e a presença de fluxo IX diastólico reverso na aorta descendente. O marcador com a melhor associação foi o fluxo diastólico anormal na artéria celíaca (r2: 0.24). Baseado nos níveis da taxa de risco de haver um fluxo diastólico reverso na aorta descendente (Regressão de Poisson) foram identificados pontos de corte para cada marcador ecocardiográfico e definidas categorias de intensidade do volume do fluxo transductal. Conclusão: No presente estudo foi possível demonstrar que, em recém-nascidos pretermo com diagnóstico de PCA, existe uma associação entre os marcadores ecocardiográficos de hiperfluxo pulmonar e hipofluxo sistêmico e a intensidade do volume do fluxo transductal. Porém, isoladamente cada parâmetro ecocardiográfico tem coeficiente de determinação baixo, o que sugere ser inadequado o uso de um único marcador para definir a severidade das consequências hemodinâmicas de um PCA. Uma avaliação ecocardiográfica abrangente, que inclua tanto o diâmetro do canal arterial quanto marcadores do volume do fluxo transductal, deve ter a capacidade de diagnosticar e classificar com mais acurácia as repercussões hemodinâmicas de um canal arterial patente. A avaliação da correlação entre os diferentes níveis de intensidade do volume de fluxo transductal, definidos na avaliação ecocardiográfica, e as condições clínicas do paciente no momento do exame deve ser realizada prospectivamente.