Eventos adversos e incidentes sem dano em recém-nascidos notificados no Brasil, nos anos 2007 a 2013

Detalhes bibliográficos
Autor(a) principal: Luciana da Silva Lanzillotti
Data de Publicação: 2016
Outros Autores: Carla Lourenço Tavares de Andrade, Walter Mendes, Marismary Horsth De Seta
Tipo de documento: Artigo
Idioma: por
Título da fonte: Cadernos de Saúde Pública
Texto Completo: https://cadernos.ensp.fiocruz.br/ojs/index.php/csp/article/view/6190
Resumo: This study aimed to analyze adverse events and near misses in newborns up to 28 days of life, reported to the Brazilian National Notification System for Sanitary Surveillance (NOTIVISA) system from 2007 to 2013. This was a quantitative, descriptive, retrospective study with analysis of secondary data. A total of 355 incidents were reported: 118 (33.3%) related to medical devices, 4 (1.1%) medical equipment, and 233 (65.6%) medicines. Silver nitrate and antibiotics were the most frequently reported medicines, and among medical devices and equipment, phlebitis associated with IV lines was the most frequently reported adverse event. The study unveils the reporting of adverse events and near misses, fostering discussion on what actually constitutes harm according to the person that reports the event. The challenge for NOTIVISA is to improve the system, and as with other information systems, this results from its use, critical analysis, and interaction with users - incident reporters and interested parties like teaching and research institutions.
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spelling Eventos adversos e incidentes sem dano em recém-nascidos notificados no Brasil, nos anos 2007 a 2013Segurança do PacienteRecém-NascidoVigilância SanitáriaEfeitos AdversosThis study aimed to analyze adverse events and near misses in newborns up to 28 days of life, reported to the Brazilian National Notification System for Sanitary Surveillance (NOTIVISA) system from 2007 to 2013. This was a quantitative, descriptive, retrospective study with analysis of secondary data. A total of 355 incidents were reported: 118 (33.3%) related to medical devices, 4 (1.1%) medical equipment, and 233 (65.6%) medicines. Silver nitrate and antibiotics were the most frequently reported medicines, and among medical devices and equipment, phlebitis associated with IV lines was the most frequently reported adverse event. The study unveils the reporting of adverse events and near misses, fostering discussion on what actually constitutes harm according to the person that reports the event. The challenge for NOTIVISA is to improve the system, and as with other information systems, this results from its use, critical analysis, and interaction with users - incident reporters and interested parties like teaching and research institutions.El estudio tuvo como objetivo analizar los eventos adversos y otros incidentes que no causaron daños en recién nacidos hasta sus 28 días de vida, notificados mediante Sistema de Notificación para Vigilancia de la Salud (NOTIVISA) durante los años de 2007 a 2013. Se trata de un estudio cuantitativo, descriptivo, retrospectivo, con un análisis de datos secundarios. Se notificaron 355 incidentes, de ellos, 118 (33,3%) se relacionaron con artículos médicos, 4 (1,1%) a equipamientos médicos, y 233 (65,6%) a medicamentos. En lo que atañe a los medicamentos, el nitrato de plata y los antibióticos fueron los más notificados, y en los artículos y equipamientos médicos, el uso de catéteres venosos como precursores de flebitis, el evento adverso más notificado. El estudio desvela notificaciones de eventos adversos y de incidentes que no causaron daño, provocando discusiones de lo que efectivamente es considerado daño para quien realiza la notificación. El desafío para el NOTIVISA es su perfeccionamiento que, como en los demás sistemas de información, deriva del uso, crítica y relación con los usuarios -notificadores e interesados, tales como las instituciones de investigación y enseñanza.O estudo teve o objetivo de analisar os eventos adversos e outros incidentes que não causaram danos em recém-nascidos até 28 dias de vida, notificados no Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA) nos anos de 2007 a 2013. Trata-se de estudo quantitativo, descritivo, retrospectivo, com análise de dados secundários. Foram notificados 355 incidentes, desses, 118 (33,3%) relacionaram-se a artigos médicos, 4 (1,1%) a equipamentos médicos, e 233 (65,6%) a medicamentos. No que tange aos medicamentos, o nitrato de prata e os antibióticos foram os mais notificados, e nos artigos e equipamentos médicos, o uso de cateteres venosos como precursores de flebites, o evento adverso mais notificado. O estudo desvela notificações de eventos adversos e de incidentes que não causaram dano, provocando discussões do que efetivamente é considerado dano para aquele que faz a notificação. O desafio para o NOTIVISA é o seu aprimoramento que, como nos demais sistemas de informação, decorre de: uso, crítica e relação com os usuários - notificadores e interessados, tais como as instituições de pesquisa e ensino.Reports in Public HealthCadernos de Saúde Pública2016-09-19info:eu-repo/semantics/articleinfo:eu-repo/semantics/publishedVersiontext/htmlapplication/pdfhttps://cadernos.ensp.fiocruz.br/ojs/index.php/csp/article/view/6190Reports in Public Health; Vol. 32 No. 9 (2016): SeptemberCadernos de Saúde Pública; v. 32 n. 9 (2016): Setembro1678-44640102-311Xreponame:Cadernos de Saúde Públicainstname:Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)instacron:FIOCRUZporhttps://cadernos.ensp.fiocruz.br/ojs/index.php/csp/article/view/6190/13096https://cadernos.ensp.fiocruz.br/ojs/index.php/csp/article/view/6190/13097Luciana da Silva LanzillottiCarla Lourenço Tavares de AndradeWalter MendesMarismary Horsth De Setainfo:eu-repo/semantics/openAccess2024-03-06T15:29:09Zoai:ojs.teste-cadernos.ensp.fiocruz.br:article/6190Revistahttps://cadernos.ensp.fiocruz.br/ojs/index.php/csphttps://cadernos.ensp.fiocruz.br/ojs/index.php/csp/oaicadernos@ensp.fiocruz.br||cadernos@ensp.fiocruz.br1678-44640102-311Xopendoar:2024-03-06T13:07:04.133155Cadernos de Saúde Pública - Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)true
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