Erros na administração de medicamentos em unidades de urgência e emergência

Detalhes bibliográficos
Autor(a) principal: Fonseca, Joyce Benchimol
Data de Publicação: 2020
Tipo de documento: Dissertação
Idioma: por
Título da fonte: Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da PUC_GOAIS (TEDE-PUC Goiás)
Texto Completo: http://tede2.pucgoias.edu.br:8080/handle/tede/4649
Resumo: Estudo descritivo com objetivo de caracterizar os erros na administração de medicamentos em unidades de urgência e emergência. O estudo abrange as doses de medicamentos administradas por vias endovenosa, intramuscular, subcutânea e sublingual em pacientes atendidos na enfermaria, sala de injetáveis, hidratação e salas de emergência. A coleta de dados ocorreu em duas unidades da rede pré-hospitalar fixa do Estado de Goiás, em um período de vinte dias em cada unidade, sendo dez dias consecutivos no período diurno e dez dias no período noturno, totalizando 480 horas. Foi realizada a observação direta não participante dos profissionais, durante a administração dos medicamentos por auxiliares de pesquisa e registrada em um checklist. Os dados foram inseridos por dupla conferência em uma planilha do Microsoft Excel e analisados por meio de estatística descritiva. Foi realizado o teste qui-quadrado ou exato de fisher para comparação entre as proporções de erros no período diurno e noturno. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Pontifícia Universidade Católica de Goiás com parecer N° 2.496.493 e pelo Comitê de Ética da Instituição coparticipante parecer Nº 2.631.336 e atendeu a todos os aspectos éticos da pesquisa em seres humanos. Foram observadas 824 doses administradas e identificados 4.544 erros durante a administração de medicamentos, com uma média de 5,5 erros por dose. Os erros ocorreram principalmente no turno de trabalho noturno. Os mais frequentes foram não verificar a identidade do paciente, não informar o paciente do medicamento administrado e checar incorretamente. Esses erros estavam presentes também na administração de 124 doses de medicamentos potencialmente perigosos, além da não verificação de alergia antes de administrar o medicamento. Durante a administração, os profissionais foram interrompidos por telefone, conversa e agitação de paciente. O ambiente apresentava circulação de ar inadequada, fluxo intenso de pessoas e ruídos ou barulhos. Concluiu-se que houve uma taxa de erros de 100% na administração de medicamentos. Os erros observados e relacionados a falhas humanas, sistêmicas ou ambientais são evitáveis e podem desencadear eventos adversos nos pacientes. Medidas de prevenção devem ser adotadas para garantir a segurança dos pacientes nesta etapa importante do cuidado em saúde, nas unidades de urgência e emergência
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Foi realizada a observação direta não participante dos profissionais, durante a administração dos medicamentos por auxiliares de pesquisa e registrada em um checklist. Os dados foram inseridos por dupla conferência em uma planilha do Microsoft Excel e analisados por meio de estatística descritiva. Foi realizado o teste qui-quadrado ou exato de fisher para comparação entre as proporções de erros no período diurno e noturno. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Pontifícia Universidade Católica de Goiás com parecer N° 2.496.493 e pelo Comitê de Ética da Instituição coparticipante parecer Nº 2.631.336 e atendeu a todos os aspectos éticos da pesquisa em seres humanos. Foram observadas 824 doses administradas e identificados 4.544 erros durante a administração de medicamentos, com uma média de 5,5 erros por dose. Os erros ocorreram principalmente no turno de trabalho noturno. Os mais frequentes foram não verificar a identidade do paciente, não informar o paciente do medicamento administrado e checar incorretamente. Esses erros estavam presentes também na administração de 124 doses de medicamentos potencialmente perigosos, além da não verificação de alergia antes de administrar o medicamento. Durante a administração, os profissionais foram interrompidos por telefone, conversa e agitação de paciente. O ambiente apresentava circulação de ar inadequada, fluxo intenso de pessoas e ruídos ou barulhos. Concluiu-se que houve uma taxa de erros de 100% na administração de medicamentos. Os erros observados e relacionados a falhas humanas, sistêmicas ou ambientais são evitáveis e podem desencadear eventos adversos nos pacientes. Medidas de prevenção devem ser adotadas para garantir a segurança dos pacientes nesta etapa importante do cuidado em saúde, nas unidades de urgência e emergênciaDescriptive study in order to characterize errors in medication administration in urgent and emergency units. The study covers the doses of drugs administered intravenously, intramuscularly, subcutaneously and sublingually to patients seen in the infirmary, injectable, room, hydration and emergency rooms.Data collection took place in two units of the fixed pre-hospital network in the State of Goiás, in a period of twenty days in each unit, with ten consecutive days during the day and ten days at night, totaling 480 hours. Direct non-participant observation of professionals was performed during the administration of medications by research assistants and recorded in a checklist. The data were inserted by double check in a Microsoft Excel spreadsheet and analyzed using descriptive statistics. The chi-square test or fisher's exact test was performed to compare the proportions of errors during the day and night. The project was approved by the Ethics Committee of the Pontifical Catholic University of Goiás with opinion N° 2.496.493 and by the Ethics Committee of the co-participating institution, opinion N° 2.631.336 and attended to all ethical aspects of research in human beings. 824 administered doses were observed and 4,544 errors were identified during drug administration, with an average of 5.5 errors per dose. The errors occurred mainly in the night shift. The most frequent ones were not checking the patient's identity, not informing the patient about the medication administered and checking incorrectly. These errors were also present in the administration of 124 doses of potentially dangerous drugs, in addition to not checking for allergy before administering the drug. During administration, professionals were interrupted by telephone, conversation and patient agitation. The environment had inadequate air circulation, intense flow of people and noises or noises. It was concluded that there was a 100% error rate in medication administration. The errors observed and related to human, systemic or environmental failures are preventable and can trigger adverse events in patients. Preventive measures must be adopted to ensure patient safety at this important stage of health care, in urgent and emergency unitsPontifícia Universidade Católica de GoiásEscola de Ciências Médicas, Famacêuticas e Biomédicas::Curso de BiomedicinaBrasilPUC GoiásPrograma de Pós-Graduação STRICTO SENSU em Atenção à SaúdeSilva, Adenicia Custódia Souza ehttp://lattes.cnpq.br/5966034868102264Silva, Ana Elisa Bauer de Camargo eAlves, Sergiane BisinotoFonseca, Joyce Benchimol2021-07-07T18:03:10Z2020-03-09info:eu-repo/semantics/publishedVersioninfo:eu-repo/semantics/masterThesisapplication/pdfFonseca, Joyce Benchimol. Erros na administração de medicamentos em unidades de urgência e emergência. 2020. 96 fl. 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