Erro no processo transfusional hospitalar e medidas de mitigação: uma Scoping Review
Autor(a) principal: | |
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Data de Publicação: | 2023 |
Tipo de documento: | Artigo |
Idioma: | por |
Título da fonte: | Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (Repositórios Cientìficos) |
Texto Completo: | https://doi.org/10.25746/ruiips.v11.i1.29906 |
Resumo: | A transfusão de sangue, componentes e derivados é uma terapêutica essencial em muitos tratamentos para a resolução de situações clínicas que, sem a sua administração, seriam irreversíveis. No entanto, como todos os atos médicos podem surgir efeitos adversos, alguns deles causados por erro humano. Em Portugal o Sistema Nacional de Hemovigilância, dá conhecimento publico destes erros humanos, através do seu relatório anual. Os objetivos desta revisão são de verificar se existe consistência entre os erros e quase-erros detetados no processo transfusional hospitalar, em Portugal e os publicados em artigos de diferentes países e quais as medidas que devem ser implementadas para mitigar estes erros. Este é uma revisão sistemática de escopo. Para o efeito, procedeu-se à pesquisa de literatura e foi realizada utilizando a base de dados PubMed, SciELO e Mendely apenas com o filtro da data de publicação (últimos 5 anos). Na estratégia de pesquisa foram utilizados MeSH (Medical Subject Headings) Terms e as palavras-chave adequadas - Para esta análise consideraram-se 23 estudos que cumpriram todos os critérios de inclusão. Os resultados foram avaliados de acordo com as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica. Os erros identificados foram na sua grande maioria nas fases pré e pós analíticas: com grande destaque para erros na identificação do doente; quer quando se colhe e rotula a amostra pré-transfusional, quer previamente à administração do componente do sangue; e são consistentes com os resultados verificados em Portugal. As medidas de mitigação dos erros preconizadas são de vários tipos e vão desde a formação especifica de todos os profissionais envolvidos na cadeia transfusional à utilização de sistemas informáticos dedicados, passando por recomendações várias e visam sempre, a diminuição da intervenção humana. Conclui-se que a causa e o tipo de erros são coincidentes com os registados em Portugal e que, apesar dos esforços para mitigar os erros no processo transfusional, estes continuam a verificar-se, embora muitos sejam detetados previamente à transfusão (quase-erros). O conhecimento deste tipo erros detetados permite fazer a avaliação do risco e de implementar medidas que possam a vir a ser mais eficazes na sua prevenção. |
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Para o efeito, procedeu-se à pesquisa de literatura e foi realizada utilizando a base de dados PubMed, SciELO e Mendely apenas com o filtro da data de publicação (últimos 5 anos). Na estratégia de pesquisa foram utilizados MeSH (Medical Subject Headings) Terms e as palavras-chave adequadas - Para esta análise consideraram-se 23 estudos que cumpriram todos os critérios de inclusão. Os resultados foram avaliados de acordo com as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica. Os erros identificados foram na sua grande maioria nas fases pré e pós analíticas: com grande destaque para erros na identificação do doente; quer quando se colhe e rotula a amostra pré-transfusional, quer previamente à administração do componente do sangue; e são consistentes com os resultados verificados em Portugal. As medidas de mitigação dos erros preconizadas são de vários tipos e vão desde a formação especifica de todos os profissionais envolvidos na cadeia transfusional à utilização de sistemas informáticos dedicados, passando por recomendações várias e visam sempre, a diminuição da intervenção humana. Conclui-se que a causa e o tipo de erros são coincidentes com os registados em Portugal e que, apesar dos esforços para mitigar os erros no processo transfusional, estes continuam a verificar-se, embora muitos sejam detetados previamente à transfusão (quase-erros). O conhecimento deste tipo erros detetados permite fazer a avaliação do risco e de implementar medidas que possam a vir a ser mais eficazes na sua prevenção.The transfusion of blood, components and derivatives is an essential therapy in many treatments to resolve clinical situations that would be irreversible without its administration. However, like all medical acts, adverse effects may occur, some of them caused by human error. In Portugal, the National Hemovigilance System makes these human errors public through its annual report. The objectives of this review are to verify whether there is consistency between the errors and near-misses detected in the hospital transfusion process in Portugal and those published in papers from different countries, and what measures should be implemented to mitigate these errors. This is a systematic scoping review. For this purpose, a literature search was performed and was carried out using PubMed, SciELO and Mendely databases only with the filter of publication date (last 5 years). MeSH (Medical Subject Headings) Terms and the appropriate keywords were used in the search strategy - For this analysis 23 studies that met all inclusion criteria were considered. The results were evaluated according to the pre-analytical, analytical and post-analytical phases. The errors identified were mostly in the pre- and post-analytical phases: with great emphasis on errors in patient identification; either when collecting and labeling the pre-transfusion sample, or prior to the administration of the blood component; and are consistent with the results found in Portugal. The recommended error mitigation measures are of various types and range from specific training of all professionals involved in the transfusion chain to the use of dedicated computer systems, through various recommendations and always aiming at reducing human intervention. We conclude that the cause and type of errors coincide with those recorded in Portugal and that, despite efforts to mitigate errors in the transfusion process, they still occur, although many are detected prior to transfusion (near misses). The knowledge of these types of detected errors allows risk assessment and the implementation of measures that may be more effective in preventing them.Research Unit of Polytechnic Institute of Santarém2023-12-30info:eu-repo/semantics/publishedVersioninfo:eu-repo/semantics/articlehttps://doi.org/10.25746/ruiips.v11.i1.29906por2182-9608Pinto, Cecília Teresainfo:eu-repo/semantics/openAccessreponame:Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (Repositórios Cientìficos)instname:Agência para a Sociedade do Conhecimento (UMIC) - FCT - Sociedade da Informaçãoinstacron:RCAAP2024-01-04T19:15:49Zoai:ojs.revistas.rcaap.pt:article/29906Portal AgregadorONGhttps://www.rcaap.pt/oai/openaireopendoar:71602024-03-20T01:30:03.358848Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (Repositórios Cientìficos) - Agência para a Sociedade do Conhecimento (UMIC) - FCT - Sociedade da Informaçãofalse |
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