A segurança do doente e a gestão do risco clínico na transfusão de componentes sanguíneos

• Autor(a) principal: Silva, Inês Filipa Horta Pancada Lopes da
• Data de Publicação: 2019
• Tipo de documento: Dissertação
• Idioma: por
• Título da fonte: Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (Repositórios Cientìficos)
• Texto Completo: http://hdl.handle.net/10071/19804
• topic: Transfusão de componentes sanguíneos; Segurança do doente; Gestão do risco clínico; HFMEA; Blood component transfusion; Patient safety; Clinical risk management; Gestão da saúde; Qualidade em saúde; Risco; Erro médico; Prevenção de riscos; Região de Lisboa e Vale do Tejo -- Portugal

A transfusão de componentes sanguíneos implica o cumprimento prévio de vários procedimentos em todo o seu processo, de forma a que este seja realizado em segurança e sem riscos para o doente. No entanto, o circuito transfusional ainda não está isento destes mesmos riscos. Alguns erros que ocorrem, podem ser evitados ou minimizados, reforçando a implementação de procedimentos padronizados. Este estudo pretende, avaliar a segurança do circuito transfusional e os procedimentos para o controlo do risco clínico associado a todo o processo, bem como, sugerir as repetivas acções de melhoria. O presente trabalho tem como objetivo geral, analisar as não conformidades e os potenciais riscos associados ao circuito transfusional, e como objetivos específicos, caracterizar as não conformidades detetadas no circuito transfusional, identificar as falhas, causas e potenciais riscos e efeitos, nas diferentes etapas, através da metodologia HFMEA - "Healthcare Failure Mode and Effect Analysis", assim como avaliar o nível de gravidade e probabilidade dos riscos detetados em todo o processo transfusional. O estudo foi realizado, num Hospital da grande área de Lisboa e Vale do Tejo, aplicando a técnica de amostragem não probabilística, sendo a amostra selecionada por conveniência incluíndo todos os serviços prescritores e receptores de componentes sanguíneos. Na primeira fase foram analisadas as não conformidades do pedido e do pós-pedido de componentes sanguíneos, no 1º semestre de 2018 e de 2019 respetivamente. Da análise efetuada às não conformidades do pedido, existe uma predominância em ambos os anos de "falta de informação que justifique o pedido" e "transporte de amostra não conforme"; e da análise do pós-pedido, as não conformidades mais frequentes foram "teste de cabeceira não registado/efetuado" e "registo incompleto". Numa segunda fase foi utilizado um método de análise de processos de trabalho, designado por HFMEA - "Healthcare Failure Mode and Effects Analysis", que sendo um método sistemático e proativo para a avaliação de processos de identificação de erros, permitiu analisar o potencial impacto relativo a diferentes falhas de forma a identificar as partes do processo que necessitam de melhorias. Após a aplicação da HFMEA, verificou-se que as principais medidas de melhoria estavam relacionadas com identificação do doente e dupla confirmação do mesmo, informação corretamente assimilada, comunicação efetiva e formação. Há sempre um risco associado ao circuito transfusional que pode ser minimizado se o erro for detetado, prevenido ou mesmo evitado. Os registos e relatos de incidente realizados pelos colaboradores, formação interna e externa e comunicação efetiva entre os pares, são medidas fulcrais de forma a contribuir para melhorar a segurança de todo o processo transfusional e controlo do risco clínico associado à transfusão de componentes sanguíneos.