Erros de medicação notificados em um hospital público de grande porte
Autor(a) principal: | |
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Data de Publicação: | 2023 |
Tipo de documento: | Dissertação |
Idioma: | por |
Título da fonte: | Repositório Institucional da UFBA |
Texto Completo: | https://repositorio.ufba.br/handle/ri/38836 |
Resumo: | O objetivo geral deste estudo foi analisar os erros de medicação notificados em um hospital público de grande porte, na cidade de Salvador-Bahia. Trata-se de uma pesquisa com abordagem quantitativa do tipo transversal e retrospectiva das notificações de erros de medicação, na janela temporal de 2019 a 2022.As variáveis do estudo correspondem a/aos: tipos de erros notificados que ocorrem na etapa do processo medicamentoso; turno de ocorrência dos erros notificados; categoria profissional que notifica; setor notificado, onde ocorreu o erro medicamentoso; setor que notifica erros envolvendo a terapia medicamentosa e grau de dano ocasionado ao paciente. A análise dos dados foi realizada no STATA versão 17, onde todas as variáveis coletadas foram submetidas a análise descritivas. Para as variáveis categóricas, foram calculadas as frequências absolutas (n) e relativas (%). Para a verificação de associação entre essas variáveis foi aplicado o teste Qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. O nível de significância estatístico adotado foi de 5%. Nos resultados demonstrados notou-se quantitativos de notificações de erros de medicamentos com valores diferenciados e, por estas razões, agregados bianualmente (2019- 2020 e 2021-2022). No que se refere ao período de ocorrência dos erros notificados, com destaque no biênio de 2021-2022, tem-se o período diurno, destaca-se ainda a redução de 63,7% das notificações de erro no período noturno do segundo biênio estudado. Quanto ao tipo de erro na etapa do processo medicamentoso, houve maior número de notificações na etapa da administração em todos os períodos analisados. Em relação à categoria profissional que mais notificou erros de medicação, as enfermeiras e as técnicas de enfermagem tiveram destaque, em ambos os biênios. Referente aos setores do hospital que receberam notificações de erros de medicação e os setores que efetuaram notificações envolvendo os erros medicamentosos, observam-se resultados parecidos nos dois biênios investigados, com destaque para as enfermarias, as unidades de terapia intensiva e a emergência, respectivamente em ambas as situações de notificações. Quanto ao grau de dano ao paciente referente à terapia medicamentosa errônea, evidenciou-se em maior quantidade o grau leve em ambos os biênios investigados, com 97,1% e 93,42%, respectivamente. Sublinha-se nesses resultados a significância estatística em todas as variáveis estratificadas em relação à variável de interesse. Este estudo contribuiu para caracterizar os erros medicamentosos notificados em um hospital público de grande porte. A análise das notificações relacionadas a erros de medicação reverbera em aprendizagem organizacional, impulsiona criação de ações estratégicas, possibilitando que as causas sejam identificadas e evitadas, sugere revisão e melhoria dos processos assistenciais. |
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2024-01-08T11:27:58Z2024-01-08T11:27:58Z2023-08-15FISCINA, Aline Nazaré Valente Santos. Erros de medicação notificados em hospital público de grande porte. 2023. 52 f. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal da Bahia, Escola de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Saúde, Salvador, 2023.https://repositorio.ufba.br/handle/ri/38836O objetivo geral deste estudo foi analisar os erros de medicação notificados em um hospital público de grande porte, na cidade de Salvador-Bahia. Trata-se de uma pesquisa com abordagem quantitativa do tipo transversal e retrospectiva das notificações de erros de medicação, na janela temporal de 2019 a 2022.As variáveis do estudo correspondem a/aos: tipos de erros notificados que ocorrem na etapa do processo medicamentoso; turno de ocorrência dos erros notificados; categoria profissional que notifica; setor notificado, onde ocorreu o erro medicamentoso; setor que notifica erros envolvendo a terapia medicamentosa e grau de dano ocasionado ao paciente. A análise dos dados foi realizada no STATA versão 17, onde todas as variáveis coletadas foram submetidas a análise descritivas. Para as variáveis categóricas, foram calculadas as frequências absolutas (n) e relativas (%). Para a verificação de associação entre essas variáveis foi aplicado o teste Qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. O nível de significância estatístico adotado foi de 5%. Nos resultados demonstrados notou-se quantitativos de notificações de erros de medicamentos com valores diferenciados e, por estas razões, agregados bianualmente (2019- 2020 e 2021-2022). No que se refere ao período de ocorrência dos erros notificados, com destaque no biênio de 2021-2022, tem-se o período diurno, destaca-se ainda a redução de 63,7% das notificações de erro no período noturno do segundo biênio estudado. Quanto ao tipo de erro na etapa do processo medicamentoso, houve maior número de notificações na etapa da administração em todos os períodos analisados. Em relação à categoria profissional que mais notificou erros de medicação, as enfermeiras e as técnicas de enfermagem tiveram destaque, em ambos os biênios. Referente aos setores do hospital que receberam notificações de erros de medicação e os setores que efetuaram notificações envolvendo os erros medicamentosos, observam-se resultados parecidos nos dois biênios investigados, com destaque para as enfermarias, as unidades de terapia intensiva e a emergência, respectivamente em ambas as situações de notificações. Quanto ao grau de dano ao paciente referente à terapia medicamentosa errônea, evidenciou-se em maior quantidade o grau leve em ambos os biênios investigados, com 97,1% e 93,42%, respectivamente. Sublinha-se nesses resultados a significância estatística em todas as variáveis estratificadas em relação à variável de interesse. Este estudo contribuiu para caracterizar os erros medicamentosos notificados em um hospital público de grande porte. A análise das notificações relacionadas a erros de medicação reverbera em aprendizagem organizacional, impulsiona criação de ações estratégicas, possibilitando que as causas sejam identificadas e evitadas, sugere revisão e melhoria dos processos assistenciais.The general objective of this study was to analyze medication errors reported in a largepublic hospital, in the city of Salvador-Bahia. This is research with a cross-sectional andretrospective quantitative approach to notifications of medication errors, in the time window from 2019 to 2022. The study variables cover types of reported errors that occur in the process stage medicated; time of occurrence of reported errors; professional category that notifies; notified sector, where the medication error occurred; sector that reports errors arising from drug therapy and the degree of damage caused to the patient.Data analysis was carried out in STATA version 17, where all collected variables weresubjected to a descriptive analysis. For categorical variables, absolute (n) and relative frequencies (%) were calculated. To check the association between these variables, Pearson's Chi-square test or Fisher's exact test was applied. The level of statistical significance adopted was 5%. Our results demonstrated that there were quantitative reports of medication errors with differentiated values and, for these reasons, aggregatedbiennially (2019-2020 and 2021-2022). Regarding the period of occurrence of reportederrors, particularly in the 2021-2022 biennium, there is the daytime period, and the 63.7% reduction in error notifications during the night period of the second biennium trained is also highlighted. Regarding the type of error in the medication process stage,there were a greater number of notifications in the administration stage in all specific periods. In relation to the professional category that most reported medication errors, nurses and nursing technicians stood out in both biennia. Regarding the sectors of the hospital that received notifications of medication errors and the sectors that made notifications involving medication errors, similar results were observed in the two biennia investigated, with emphasis on the wards, intensive care units and the emergency, respectively in both notification situations. Regarding the degree of harm tothe patient related to erroneous drug therapy, the mild degree was more evident in bothbiennia investigated, with 97.1% and 93.42%, respectively. These results highlight the statistical significance in all variables stratified in relation to the variable of interest. This study contributed to characterizing medication errors reported in a large public hospital. The analysis of notifications related to medication errors reverberates in organizational learning, drives the creation of strategic actions, enabling causes to be identified and avoided, and suggests review and improvement of care processesCoordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)porUniversidade Federal da BahiaPrograma de Pós-Graduação em Enfermagem (PPGENF)UFBABrasilEscola de EnfermagemCC0 1.0 Universalhttp://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/info:eu-repo/semantics/openAccessMedication ErrorsNotificationNursingHospitalsHospitals, PublicCNPQ::CIENCIAS DA SAUDE::ENFERMAGEMErros de MedicaçãoNotificaçãoEnfermagemHospitaisHospitais PúblicosErros de medicação notificados em um hospital público de grande porteMedication notification errors in a large public hospitalMestrado Acadêmicoinfo:eu-repo/semantics/masterThesisinfo:eu-repo/semantics/publishedVersionSantos, Handerson Silvahttp://lattes.cnpq.br/3661198527166401Souza, Ednir Assishttp://lattes.cnpq.br/3584804920310182Martins, Maristela Santinihttp://lattes.cnpq.br/9571473474329827Batalha, Edenise Maria Santos da Silvahttp://lattes.cnpq.br/6261483141666907Pires, Claudia Geovana da Silvahttp://lattes.cnpq.br/8138947889375356Santos, Handerson Silvahttp://lattes.cnpq.br/3661198527166401http://lattes.cnpq.br/4912530211931823Fiscina, Aline Nazaré Valente SantosALBUQUERQUE, Ceres. Pandemia diminui número e muda perfil de internações no SUS em 2020. Observatório de Política e Gestão Hospitalar / COGETIC Financiamento: Departamento de Gestão Hospitalar (DGH/SAS/MS). Fiocruz. 2021. Disponível em: https://www.google.com/url?q=https://www.observatoriohospitalar.fiocruz.br/debates- eopinioes/pandemia-diminui-numero-e-muda-perfil-de-internacoes-no-sus-em- 2020&sa=D&source=docs&ust=1686709789077764&usg=AOvVaw3om9Qrr1yxdguvJ xsFQzup. ALSHARGI, Omar; ALBALAGI, Nader. Role of drug information centre in detecting medication errors in a tertiary care hospital, central region, Saudi Arabia. JPMA. The Journal of the Pakistan Medical Association, v. 73, n. 4, p. 755-758, 2023. Disponível em: https://doi.org/10.47391/JPMA.922. ALVES, Michelle de Fatima Tavares; CARVALHO, Denise Siqueira de; ALBUQUERQUE, Guilherme Souza Cavalcanti de. Motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente por profissionais de saúde: revisão integrativa. Ciência & Saúde Coletiva, v. 24, p. 2895-2908, 2019. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232018248.23912017 ARAÚJO, Tatiane dos Santos et al..Denúncias das trabalhadoras da enfermagem aos sindicatos: o desafio da resistência e da ação. Rev baiana enferm. 2018;32:e20453. BOHAND, Xavier; JORDAN, Dominique; DUBOIS, Frederique. Managing the risk of shortages and medication errors with curares during the COVID-19 pandemic: a hospital pharmacy experience. European Journal of Hospital Pharmacy, 2021. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1136/ejhpharm-2020-002605 BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde - Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos e Avaliação de Práticas de Segurança do Paciente. Brasília: ANVISA; 2015. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa – RDC n°. 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, 2013. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária- ANVISA. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Brasília, 2017. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária-ANVISA. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Série: Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília, 2013. BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Sobre o Proqualis. Disponível em: <https://proqualis.net/sobre-o-proqualis>. Acesso em: 14 ago 2021. 42 BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília, 2014. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Entendendo a Incorporação de Tecnologias em Saúde no SUS: como se envolver. Brasília, 2016. CAPUCHO, Helaine Carneiro et al. Monitoramento e Avaliação Farmacoterapêutica: o medicamento fez efeito? Qual. Uso racional de medicamentos, p. 1-7, 2016. CAPUCHO, Helaine Carneiro; ARNAS, Emilly Rasquini; CASSIANI, Silvia Helena De Bortoli. Segurança do paciente: comparação entre notificações voluntárias manuscritas e informatizadas sobre incidentes em saúde. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 34, p. 164172, 2014. CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA - CFF. Informações sobre medicamentos, apenas de fontes seguras. 2018. Disponível em: https://www.cff.org.br/noticia.php?id=4786. Acesso em: 10 de agosto de 2021. CHAPUIS, Claire et al. Interprofessional safety reporting and review of adverse events and medication errors in critical care. Therapeutics and Clinical Risk Management, p. 549-556, 2019. Disponível em: https://doi.org/10.2147/TCRM.S188185 CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE - CONASS. Assistência Farmacêutica no SUS. Brasília, 2011. CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE - CONASS. O uso seguro de Medicamentos no Brasil. Consensus, Brasília, 26ª ed., 2018. COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SUS - CONITEC. Protocolos e Diretrizes. Brasília, 2020. Disponível em: http://conitec.gov.br/index.php/protocolos-e-diretrizes. Acesso em: 04 abr 2022. DAMASCENA, Dhuliane Macêdo. Condições de produção de erro no trabalho em enfermagem. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal da Bahia, Escola de Enfermagem/Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Saúde, 2021. 134 f. DELDUQUE, Maria Célia et al. O erro médico nos tribunais: uma análise das decisões do Tribunal de Justiça da capital brasileira. Saúde e Sociedade, v. 31, p. e220144pt, 2022. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0104-12902022220144pt DESPOTT, Richard et al. Risk management of medication errors: a novel conceptual framework. Expert Opinion on Pharmacotherapy, v. 24, n. 4, p. 523-534, 2023. DIEHL, Eliana Elisabeth; SANTOS, Rosana Isabel dos; SCHAEFER, Simone da Cruz. 43 Logística de medicamentos. In: Logística de medicamentos. 2016. p. 152 p-152 p. Disponível em: https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/187552/4%20- %20Log%C3%ADstica%20de%20medicamentos%20e- book.pdf?sequence=1&isAllowed=y. DIRIK, Hasan Fehmi et al. Nurses’ identification and reporting of medication errors. Journal of clinical nursing, v. 28, n. 5-6, p. 931-938, 2019. Disponível em: https://doiorg.ez68.periodicos.capes.gov.br/10.1111/jocn.14716 FERRACINI, Fábio Teixeira. Estrutura organizacional. Ferracini FT, Filho WM. Prática farmacêutica no ambiente hospitalar: do planejamento à realização. São Paulo: Atheneu, p. 21361-190, 2005. FERREIRA, Ithana Queila Borges Pizzani et al. Repercussions of the labor reform on nursing work in the context of the covid-19 pandemic. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 75, 2022. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2022- 0058pt FREITAS, Weslen Carlos Junior et al. Distrações e interrupções no preparo e na administração de medicamentos em unidades de internação hospitalar. Revista Eletrônica Enfermagem. n. 21, p. 1-8, 2019. FORTE, Elaine Cristina Novatzki et al. Work process: a basis for understanding nursing errors. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 53, 2019. FORTE, Elaine Cristina Novatzki; MACHADO, Francele Luz; DE PIRES, Denise Elvira Pires. A relação da enfermagem com os erros de medicação: uma revisão integrativa. Cogitare Enfermagem, v. 21, n. 5, 2016. Disponível em: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/43324/pdf. Acesso em: 03 abr. 2022 GALON, Tanyse; NAVARRO, Vera Lucia; GONÇALVES, Angélica Martins de Souza. Percepções de profissionais de enfermagem sobre suas condições de trabalho e saúde no contexto da pandemia de COVID-19. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, v. 47, p. ecov2, 2022. Disponível em: https://doi.org/10.1590/2317- 6369/15821PT2022v47ecov2 GIL, Antonio Carlos et al. Como elaborar projetos de pesquisa. São Paulo: Atlas, 2002. INSTITUTO BRASILEIRO SOBRE SEGURANÇA DO PACIENTE - IBSP. A teoria do queijo suíço na construção de barreiras aos erros em saúde. 2022b. Disponível em: https://segurancadopaciente.com.br/protocolo-diretrizes/a-teoria-do-queijo-suico- naconstrucao-de-barreiras-aos-erros-em-saude. Acesso em: 02 mar. 2022. INSTITUTO BRASILEIRO SOBRE SEGURANÇA DO PACIENTE - IBSP. Segurança e Gestão. 2022a. Disponivel em: https://segurancadopaciente.com.br/seguranca-egestao/comunicacao-ineficaz-esta- entre-as-causas-raizes-de-mais-de-70-dos-erros-naatencao-a-saude/. Acesso em: 19 fev 2022. 44 INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT. How-to-Guide: Prevent Pressure Ulcers.Cambridge,MA: Institute for Healthcare Improvement. 2011. Disponível em http://www.ihi.org. Disponível em: 26 março 2013. JOINT COMMISSION. Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde - CBA. Padrões de Acreditação da Joint Commission Internacional para Hospitais. 4ª ed. Rio de Janeiro. 2011. LAHER, Abdullah E. et al. Medication errors at a tertiary hospital intensive care unit. Cureus, v. 13, n. 12, 2021. doi: 10.7759/cureus.20374 LEITE, Silvana Nair et al. Assistência Farmacêutica no Brasil-Política, Gestão e Clínica Vol. II. Florianópolis: Editora UFSC. v. 2. 2016. Disponível em: https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/187550/2- %20Gest%C3%A3o%20da%20assist%C3%AAncia%20farmac%C3%AAutica%20e- book.pdf?sequence=1&isAllowed=y. LLAPA-RODRIGUEZ, Eliana Ofelia et al. Assistência segura ao paciente no preparo e administração de medicamentos. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 38, 2018. LOPES RIBEIRO, Olga Maria Pimenta et al. The COVID-19 pandemic and professional nursing practice in the context of hospitals. In: Healthcare. MDPI, 2022. p. 326. Disponível em: https://doi.org/10.3390/healthcare10020326 LOPES, Diana Silva et al. Notificações de erros de medicação em um hospital geral de urgência e emergência. Research, Society and Development, v. 10, n. 7, p. e32410716528e32410716528, 2021. MAIA, Jacione Lemos Botelho et al.Fatores associados a erros de dispensação de medicamentos: contribuição à melhoria de sistemas de medicação.Rev enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2019; 27:e 44633.DOI: http://dx.doi.org/10.12957/reuerj.2019.44633 MARCONI, Marina de Andrade; LAKATOS, Eva Maria. Metodologia do trabalho científico. 9ª ed. São Paulo, SP: Atlas, 2021. MAROTO, M. Macías et al. Impacto de la pandemia COVID-19 en los sistemas de notificación de incidentes de seguridad del paciente y errores de medicación. Journal of Healthcare Quality Research, v. 37, n. 6, p. 397-407, 2022. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jhqr.2022.03.003. MELO, Cristina Maria Meira de et al. Força de trabalho da enfermeira em serviços estaduais com gestão direta: Revelando a precarização. Escola Anna Nery, v. 20, 2016. MELO, Cristina Maria Meira; et al. Erro profissional e processo de trabalho em enfermagem: análise de notícias do jornalismo online. Universidade Federal da Bahia. GERIR/ FAPESB, 2016. MENDES, Josiane Ribeiro et al. Tipos e frequência de erros no preparo e na administração de medicamentos endovenosos. Einstein (São Paulo), v. 16, 2018. 45 Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1679-45082018AO4146. MOTA, Rosana Santos et al. Notificação de incidentes relacionados à cadeia medicamentosa em um hospital de ensino. Enfermagem Brasil, v. 21, n. 5, p. 543-555, 2022. NASCIMENTO, Nádia Bomfim. 4. O erro e as violações no cuidado em saúde. Segurança do Paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde. Rio de Janeiro: EAD/ENSP, p. 73-92, 2014. Disponível em: https://doi.org/10.7476/9788575416419.0007. OLIVEIRA NUNES, Flávia Danyelle et al. Segurança do paciente: como a enfermagem vem contribuindo para a questÆo?. Revista de Pesquisa: Cuidado e Fundamental, v. 6, n. 2, 2014. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - OMS. Uso racional de medicamentos: fundamentação em condutas terapêuticas e nos macroprocessos da Assistência Farmacêutica. Brasília, DF; 2015. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE - OPAS. Boas práticas de farmacovigilância para as Américas. Washington, D.C, 2011. PINTO, Vanusa Barbosa et al. Armazenamento e distribuição: o medicamento também merece cuidados. Uso Racional de Medicamentos: fundamentação em condutas terapêuticas e nos macroprocessos da Assistência Farmacêutica, v. 1, n. 12, p. 1-7, 2016. PRODANOV, Cleber Cristiano; DE FREITAS, Ernani Cesar. Metodologia do trabalho científico: métodos e técnicas da pesquisa e do trabalho acadêmico-2ª Edição. Editora Feevale, 2013. REASON, James. El error humano. 1ª Ed. Madrid: Modus Laborandi, 2009. REASON, James. Human error: models and management. Bmj, v. 320, n. 7237, p. 768- 770, 2000. REIS, Gisele Silva dos; COSTA, Josiane Moreira da. Erros de medicação no cotidiano dos profissionais de um hospital de ensino: estudo descritivo exploratório. Revista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde, v. 3, n. 2, 2020. SANTI, L. Q. Uso racional de medicamentos: fundamentação em condutas terapêuticas e nos macroprocessos da Assistência Farmacêutica: Prescrição: o que levar em conta. Rev Panam Salud Publ, v. 1, n. 14, p. 1-11, 2016. SANTOS, H. S. Análise do discurso sobre erro no trabalho em Enfermagem. Salvador: Universidade Federal da Bahia, 2018. SANTOS, Katarina Márcia Rodrigues dos et al. Depressão e ansiedade em profissionais de enfermagem durante a pandemia da covid-19. Escola Anna Nery, v. 25, 2021. Disponível em: https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2020-0370 SANTOS, Patricia Reis Alves dos; ROCHA, Fernanda Ludmilla Rossi; SAMPAIO, Camila 46 Santana Justo Cintra. Ações para segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos em unidades de pronto atendimento. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 40, p. e20180347, 2019. SANTOS, Tatiane Araújo dos. Valor da força de trabalho da enfermeira. 2012. SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DA BAHIA - SESAB. DIVISA - Diretoria de Vigilância Sanitária e Saúde Ambiental. Relatório das ações de segurança do paciente monitoradas pelo NSP visa do estado da Bahia. 1ª ed. 2020. SHEKELLE, Paul G. et al. The top patient safety strategies that can be encouraged for adoption now. Annals of internal medicine, v. 158, n. 5, Part 2, p. 365-368, 2013. SILVA, Marcelo Flávio Batista da; SANTANA, Jefferson da Silva. Erros na administração de medicamentos pelos profissionais de enfermagem. Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 47, n. 4, p. 146-154, 2018. SIMAN, Andréia Guerra et al. Erro de medicação: concepções e conduta da equipe de enfermagem. Rev. Pesqui.(Univ. Fed. Estado Rio J., Online), p. 109-116, 2021. Disponível em: http://dx.doi.org/10.9789/2175-5361.rpcfo.v13.7853 SOARES, Luciano et al. Assistência Farmacêutica no Brasil-Política, Gestão e Clínica Vol. V. 2016. Disponível em: https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/187553/5%20- %20Atua%C3%A7%C3%A3o%20cl%C3%ADnica%20do%20farmac%C3%AAutico %20e-book.pdf?sequence=1&isAllowed=y. SOCIEDADE BRASILEIRA DE FARMÁCIA HOSPITALAR E SERVIÇOS DE SAÚDE - SBRAFH. Padrões mínimos para farmácia hospitalar e serviços de saúde. 3. ed. São Paulo, 2017. VILELA, Renata Prado Bereta et al. Custo do erro de medicação e eventos adversos à medicação na cadeia medicamentosa: uma revisão integrativa. JBES: Brazilian Journal of Health Economics/Jornal Brasileiro de Economia da Saúde, v. 10, n. 2, 2018. WARELINE DO BRASIL. DESENVOLVIMENTO DE SOFTWARE LTDA. Gerenciamento dos processos relacionados a medicamentos. 2016. Campinas.SP. Disponível em: https://www.wareline.com.br/wareline/noticias/gerenciamento-dos- processos-relacionados-a-medicamentos Disponível em : 05 de abril de 2022. WOODS, David D.; COOK, Richard I. Mistaking error. Patient safety handbook, v. 95, p. 108, 2003. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medication Without Harm - Global Patient Safety Challenge on Medication Safety. Geneva: World Health Organization, 2017. WYSOCKI, Viven; GRABE, D W; MEEK, PD.SA44 Trends in medication error reporting during the COVID-19 pandemic: An analysis of faers data, 2016 to 2021.Value in Health.Albany College of Pharmacy and Health Sciences, Albany, NY, USA- JULY 2022.reponame:Repositório Institucional da UFBAinstname:Universidade Federal da Bahia (UFBA)instacron:UFBAORIGINALDISSERTAÇÃO ALINE NAZARÉ VALENTE SANTOS FISCINA.pdfDISSERTAÇÃO ALINE NAZARÉ VALENTE SANTOS FISCINA.pdfapplication/pdf695216https://repositorio.ufba.br/bitstream/ri/38836/1/DISSERTA%c3%87%c3%83O%20ALINE%20NAZAR%c3%89%20VALENTE%20SANTOS%20FISCINA.pdf0aa76b80972829dafb986182557f3aa2MD51open accessCC-LICENSElicense_rdflicense_rdfapplication/rdf+xml; charset=utf-8701https://repositorio.ufba.br/bitstream/ri/38836/2/license_rdf42fd4ad1e89814f5e4a476b409eb708cMD52open accessLICENSElicense.txt_0license.txt_0text/plain1715https://repositorio.ufba.br/bitstream/ri/38836/3/license.txt_067bf4f75790b0d8d38d8f112a48ad90bMD53open accessri/388362024-01-08 08:27:59.221open accessoai:repositorio.ufba.br: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Repositório InstitucionalPUBhttp://192.188.11.11:8080/oai/requestopendoar:19322024-01-08T11:27:59Repositório Institucional da UFBA - Universidade Federal da Bahia (UFBA)false |
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O objetivo geral deste estudo foi analisar os erros de medicação notificados em um hospital público de grande porte, na cidade de Salvador-Bahia. Trata-se de uma pesquisa com abordagem quantitativa do tipo transversal e retrospectiva das notificações de erros de medicação, na janela temporal de 2019 a 2022.As variáveis do estudo correspondem a/aos: tipos de erros notificados que ocorrem na etapa do processo medicamentoso; turno de ocorrência dos erros notificados; categoria profissional que notifica; setor notificado, onde ocorreu o erro medicamentoso; setor que notifica erros envolvendo a terapia medicamentosa e grau de dano ocasionado ao paciente. A análise dos dados foi realizada no STATA versão 17, onde todas as variáveis coletadas foram submetidas a análise descritivas. Para as variáveis categóricas, foram calculadas as frequências absolutas (n) e relativas (%). Para a verificação de associação entre essas variáveis foi aplicado o teste Qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. O nível de significância estatístico adotado foi de 5%. Nos resultados demonstrados notou-se quantitativos de notificações de erros de medicamentos com valores diferenciados e, por estas razões, agregados bianualmente (2019- 2020 e 2021-2022). No que se refere ao período de ocorrência dos erros notificados, com destaque no biênio de 2021-2022, tem-se o período diurno, destaca-se ainda a redução de 63,7% das notificações de erro no período noturno do segundo biênio estudado. Quanto ao tipo de erro na etapa do processo medicamentoso, houve maior número de notificações na etapa da administração em todos os períodos analisados. Em relação à categoria profissional que mais notificou erros de medicação, as enfermeiras e as técnicas de enfermagem tiveram destaque, em ambos os biênios. Referente aos setores do hospital que receberam notificações de erros de medicação e os setores que efetuaram notificações envolvendo os erros medicamentosos, observam-se resultados parecidos nos dois biênios investigados, com destaque para as enfermarias, as unidades de terapia intensiva e a emergência, respectivamente em ambas as situações de notificações. Quanto ao grau de dano ao paciente referente à terapia medicamentosa errônea, evidenciou-se em maior quantidade o grau leve em ambos os biênios investigados, com 97,1% e 93,42%, respectivamente. Sublinha-se nesses resultados a significância estatística em todas as variáveis estratificadas em relação à variável de interesse. Este estudo contribuiu para caracterizar os erros medicamentosos notificados em um hospital público de grande porte. A análise das notificações relacionadas a erros de medicação reverbera em aprendizagem organizacional, impulsiona criação de ações estratégicas, possibilitando que as causas sejam identificadas e evitadas, sugere revisão e melhoria dos processos assistenciais. |
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FISCINA, Aline Nazaré Valente Santos. Erros de medicação notificados em hospital público de grande porte. 2023. 52 f. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal da Bahia, Escola de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Saúde, Salvador, 2023. |
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ALBUQUERQUE, Ceres. Pandemia diminui número e muda perfil de internações no SUS em 2020. Observatório de Política e Gestão Hospitalar / COGETIC Financiamento: Departamento de Gestão Hospitalar (DGH/SAS/MS). Fiocruz. 2021. Disponível em: https://www.google.com/url?q=https://www.observatoriohospitalar.fiocruz.br/debates- eopinioes/pandemia-diminui-numero-e-muda-perfil-de-internacoes-no-sus-em- 2020&sa=D&source=docs&ust=1686709789077764&usg=AOvVaw3om9Qrr1yxdguvJ xsFQzup. ALSHARGI, Omar; ALBALAGI, Nader. Role of drug information centre in detecting medication errors in a tertiary care hospital, central region, Saudi Arabia. JPMA. The Journal of the Pakistan Medical Association, v. 73, n. 4, p. 755-758, 2023. Disponível em: https://doi.org/10.47391/JPMA.922. ALVES, Michelle de Fatima Tavares; CARVALHO, Denise Siqueira de; ALBUQUERQUE, Guilherme Souza Cavalcanti de. Motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente por profissionais de saúde: revisão integrativa. Ciência & Saúde Coletiva, v. 24, p. 2895-2908, 2019. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232018248.23912017 ARAÚJO, Tatiane dos Santos et al..Denúncias das trabalhadoras da enfermagem aos sindicatos: o desafio da resistência e da ação. Rev baiana enferm. 2018;32:e20453. BOHAND, Xavier; JORDAN, Dominique; DUBOIS, Frederique. Managing the risk of shortages and medication errors with curares during the COVID-19 pandemic: a hospital pharmacy experience. European Journal of Hospital Pharmacy, 2021. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1136/ejhpharm-2020-002605 BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde - Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos e Avaliação de Práticas de Segurança do Paciente. Brasília: ANVISA; 2015. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa – RDC n°. 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, 2013. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária- ANVISA. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Brasília, 2017. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária-ANVISA. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Série: Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília, 2013. BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Sobre o Proqualis. Disponível em: <https://proqualis.net/sobre-o-proqualis>. Acesso em: 14 ago 2021. 42 BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília, 2014. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Entendendo a Incorporação de Tecnologias em Saúde no SUS: como se envolver. Brasília, 2016. CAPUCHO, Helaine Carneiro et al. Monitoramento e Avaliação Farmacoterapêutica: o medicamento fez efeito? Qual. Uso racional de medicamentos, p. 1-7, 2016. CAPUCHO, Helaine Carneiro; ARNAS, Emilly Rasquini; CASSIANI, Silvia Helena De Bortoli. Segurança do paciente: comparação entre notificações voluntárias manuscritas e informatizadas sobre incidentes em saúde. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 34, p. 164172, 2014. CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA - CFF. Informações sobre medicamentos, apenas de fontes seguras. 2018. Disponível em: https://www.cff.org.br/noticia.php?id=4786. Acesso em: 10 de agosto de 2021. CHAPUIS, Claire et al. Interprofessional safety reporting and review of adverse events and medication errors in critical care. Therapeutics and Clinical Risk Management, p. 549-556, 2019. Disponível em: https://doi.org/10.2147/TCRM.S188185 CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE - CONASS. Assistência Farmacêutica no SUS. Brasília, 2011. CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE - CONASS. O uso seguro de Medicamentos no Brasil. Consensus, Brasília, 26ª ed., 2018. COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SUS - CONITEC. Protocolos e Diretrizes. Brasília, 2020. Disponível em: http://conitec.gov.br/index.php/protocolos-e-diretrizes. Acesso em: 04 abr 2022. DAMASCENA, Dhuliane Macêdo. Condições de produção de erro no trabalho em enfermagem. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal da Bahia, Escola de Enfermagem/Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Saúde, 2021. 134 f. DELDUQUE, Maria Célia et al. O erro médico nos tribunais: uma análise das decisões do Tribunal de Justiça da capital brasileira. Saúde e Sociedade, v. 31, p. e220144pt, 2022. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0104-12902022220144pt DESPOTT, Richard et al. Risk management of medication errors: a novel conceptual framework. Expert Opinion on Pharmacotherapy, v. 24, n. 4, p. 523-534, 2023. DIEHL, Eliana Elisabeth; SANTOS, Rosana Isabel dos; SCHAEFER, Simone da Cruz. 43 Logística de medicamentos. In: Logística de medicamentos. 2016. p. 152 p-152 p. Disponível em: https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/187552/4%20- %20Log%C3%ADstica%20de%20medicamentos%20e- book.pdf?sequence=1&isAllowed=y. DIRIK, Hasan Fehmi et al. Nurses’ identification and reporting of medication errors. Journal of clinical nursing, v. 28, n. 5-6, p. 931-938, 2019. Disponível em: https://doiorg.ez68.periodicos.capes.gov.br/10.1111/jocn.14716 FERRACINI, Fábio Teixeira. Estrutura organizacional. Ferracini FT, Filho WM. Prática farmacêutica no ambiente hospitalar: do planejamento à realização. São Paulo: Atheneu, p. 21361-190, 2005. FERREIRA, Ithana Queila Borges Pizzani et al. Repercussions of the labor reform on nursing work in the context of the covid-19 pandemic. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 75, 2022. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2022- 0058pt FREITAS, Weslen Carlos Junior et al. Distrações e interrupções no preparo e na administração de medicamentos em unidades de internação hospitalar. Revista Eletrônica Enfermagem. n. 21, p. 1-8, 2019. FORTE, Elaine Cristina Novatzki et al. Work process: a basis for understanding nursing errors. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 53, 2019. FORTE, Elaine Cristina Novatzki; MACHADO, Francele Luz; DE PIRES, Denise Elvira Pires. A relação da enfermagem com os erros de medicação: uma revisão integrativa. Cogitare Enfermagem, v. 21, n. 5, 2016. Disponível em: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/43324/pdf. Acesso em: 03 abr. 2022 GALON, Tanyse; NAVARRO, Vera Lucia; GONÇALVES, Angélica Martins de Souza. Percepções de profissionais de enfermagem sobre suas condições de trabalho e saúde no contexto da pandemia de COVID-19. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, v. 47, p. ecov2, 2022. Disponível em: https://doi.org/10.1590/2317- 6369/15821PT2022v47ecov2 GIL, Antonio Carlos et al. Como elaborar projetos de pesquisa. São Paulo: Atlas, 2002. INSTITUTO BRASILEIRO SOBRE SEGURANÇA DO PACIENTE - IBSP. A teoria do queijo suíço na construção de barreiras aos erros em saúde. 2022b. Disponível em: https://segurancadopaciente.com.br/protocolo-diretrizes/a-teoria-do-queijo-suico- naconstrucao-de-barreiras-aos-erros-em-saude. Acesso em: 02 mar. 2022. INSTITUTO BRASILEIRO SOBRE SEGURANÇA DO PACIENTE - IBSP. Segurança e Gestão. 2022a. Disponivel em: https://segurancadopaciente.com.br/seguranca-egestao/comunicacao-ineficaz-esta- entre-as-causas-raizes-de-mais-de-70-dos-erros-naatencao-a-saude/. Acesso em: 19 fev 2022. 44 INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT. How-to-Guide: Prevent Pressure Ulcers.Cambridge,MA: Institute for Healthcare Improvement. 2011. Disponível em http://www.ihi.org. Disponível em: 26 março 2013. JOINT COMMISSION. Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde - CBA. Padrões de Acreditação da Joint Commission Internacional para Hospitais. 4ª ed. Rio de Janeiro. 2011. LAHER, Abdullah E. et al. Medication errors at a tertiary hospital intensive care unit. Cureus, v. 13, n. 12, 2021. doi: 10.7759/cureus.20374 LEITE, Silvana Nair et al. Assistência Farmacêutica no Brasil-Política, Gestão e Clínica Vol. II. Florianópolis: Editora UFSC. v. 2. 2016. Disponível em: https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/187550/2- %20Gest%C3%A3o%20da%20assist%C3%AAncia%20farmac%C3%AAutica%20e- book.pdf?sequence=1&isAllowed=y. LLAPA-RODRIGUEZ, Eliana Ofelia et al. Assistência segura ao paciente no preparo e administração de medicamentos. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 38, 2018. LOPES RIBEIRO, Olga Maria Pimenta et al. The COVID-19 pandemic and professional nursing practice in the context of hospitals. In: Healthcare. MDPI, 2022. p. 326. Disponível em: https://doi.org/10.3390/healthcare10020326 LOPES, Diana Silva et al. Notificações de erros de medicação em um hospital geral de urgência e emergência. Research, Society and Development, v. 10, n. 7, p. e32410716528e32410716528, 2021. MAIA, Jacione Lemos Botelho et al.Fatores associados a erros de dispensação de medicamentos: contribuição à melhoria de sistemas de medicação.Rev enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2019; 27:e 44633.DOI: http://dx.doi.org/10.12957/reuerj.2019.44633 MARCONI, Marina de Andrade; LAKATOS, Eva Maria. Metodologia do trabalho científico. 9ª ed. São Paulo, SP: Atlas, 2021. MAROTO, M. Macías et al. Impacto de la pandemia COVID-19 en los sistemas de notificación de incidentes de seguridad del paciente y errores de medicación. Journal of Healthcare Quality Research, v. 37, n. 6, p. 397-407, 2022. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jhqr.2022.03.003. MELO, Cristina Maria Meira de et al. Força de trabalho da enfermeira em serviços estaduais com gestão direta: Revelando a precarização. Escola Anna Nery, v. 20, 2016. MELO, Cristina Maria Meira; et al. Erro profissional e processo de trabalho em enfermagem: análise de notícias do jornalismo online. Universidade Federal da Bahia. GERIR/ FAPESB, 2016. MENDES, Josiane Ribeiro et al. Tipos e frequência de erros no preparo e na administração de medicamentos endovenosos. Einstein (São Paulo), v. 16, 2018. 45 Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1679-45082018AO4146. MOTA, Rosana Santos et al. Notificação de incidentes relacionados à cadeia medicamentosa em um hospital de ensino. Enfermagem Brasil, v. 21, n. 5, p. 543-555, 2022. NASCIMENTO, Nádia Bomfim. 4. O erro e as violações no cuidado em saúde. Segurança do Paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde. Rio de Janeiro: EAD/ENSP, p. 73-92, 2014. Disponível em: https://doi.org/10.7476/9788575416419.0007. OLIVEIRA NUNES, Flávia Danyelle et al. Segurança do paciente: como a enfermagem vem contribuindo para a questÆo?. Revista de Pesquisa: Cuidado e Fundamental, v. 6, n. 2, 2014. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - OMS. Uso racional de medicamentos: fundamentação em condutas terapêuticas e nos macroprocessos da Assistência Farmacêutica. Brasília, DF; 2015. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE - OPAS. Boas práticas de farmacovigilância para as Américas. Washington, D.C, 2011. PINTO, Vanusa Barbosa et al. Armazenamento e distribuição: o medicamento também merece cuidados. Uso Racional de Medicamentos: fundamentação em condutas terapêuticas e nos macroprocessos da Assistência Farmacêutica, v. 1, n. 12, p. 1-7, 2016. PRODANOV, Cleber Cristiano; DE FREITAS, Ernani Cesar. Metodologia do trabalho científico: métodos e técnicas da pesquisa e do trabalho acadêmico-2ª Edição. Editora Feevale, 2013. REASON, James. El error humano. 1ª Ed. Madrid: Modus Laborandi, 2009. REASON, James. Human error: models and management. Bmj, v. 320, n. 7237, p. 768- 770, 2000. REIS, Gisele Silva dos; COSTA, Josiane Moreira da. Erros de medicação no cotidiano dos profissionais de um hospital de ensino: estudo descritivo exploratório. Revista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde, v. 3, n. 2, 2020. SANTI, L. Q. Uso racional de medicamentos: fundamentação em condutas terapêuticas e nos macroprocessos da Assistência Farmacêutica: Prescrição: o que levar em conta. Rev Panam Salud Publ, v. 1, n. 14, p. 1-11, 2016. SANTOS, H. S. Análise do discurso sobre erro no trabalho em Enfermagem. Salvador: Universidade Federal da Bahia, 2018. SANTOS, Katarina Márcia Rodrigues dos et al. Depressão e ansiedade em profissionais de enfermagem durante a pandemia da covid-19. Escola Anna Nery, v. 25, 2021. Disponível em: https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2020-0370 SANTOS, Patricia Reis Alves dos; ROCHA, Fernanda Ludmilla Rossi; SAMPAIO, Camila 46 Santana Justo Cintra. Ações para segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos em unidades de pronto atendimento. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 40, p. e20180347, 2019. SANTOS, Tatiane Araújo dos. Valor da força de trabalho da enfermeira. 2012. SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DA BAHIA - SESAB. DIVISA - Diretoria de Vigilância Sanitária e Saúde Ambiental. Relatório das ações de segurança do paciente monitoradas pelo NSP visa do estado da Bahia. 1ª ed. 2020. SHEKELLE, Paul G. et al. The top patient safety strategies that can be encouraged for adoption now. Annals of internal medicine, v. 158, n. 5, Part 2, p. 365-368, 2013. SILVA, Marcelo Flávio Batista da; SANTANA, Jefferson da Silva. Erros na administração de medicamentos pelos profissionais de enfermagem. Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 47, n. 4, p. 146-154, 2018. SIMAN, Andréia Guerra et al. Erro de medicação: concepções e conduta da equipe de enfermagem. Rev. Pesqui.(Univ. Fed. Estado Rio J., Online), p. 109-116, 2021. Disponível em: http://dx.doi.org/10.9789/2175-5361.rpcfo.v13.7853 SOARES, Luciano et al. Assistência Farmacêutica no Brasil-Política, Gestão e Clínica Vol. V. 2016. Disponível em: https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/187553/5%20- %20Atua%C3%A7%C3%A3o%20cl%C3%ADnica%20do%20farmac%C3%AAutico %20e-book.pdf?sequence=1&isAllowed=y. SOCIEDADE BRASILEIRA DE FARMÁCIA HOSPITALAR E SERVIÇOS DE SAÚDE - SBRAFH. Padrões mínimos para farmácia hospitalar e serviços de saúde. 3. ed. São Paulo, 2017. VILELA, Renata Prado Bereta et al. Custo do erro de medicação e eventos adversos à medicação na cadeia medicamentosa: uma revisão integrativa. JBES: Brazilian Journal of Health Economics/Jornal Brasileiro de Economia da Saúde, v. 10, n. 2, 2018. WARELINE DO BRASIL. DESENVOLVIMENTO DE SOFTWARE LTDA. Gerenciamento dos processos relacionados a medicamentos. 2016. Campinas.SP. Disponível em: https://www.wareline.com.br/wareline/noticias/gerenciamento-dos- processos-relacionados-a-medicamentos Disponível em : 05 de abril de 2022. WOODS, David D.; COOK, Richard I. Mistaking error. Patient safety handbook, v. 95, p. 108, 2003. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medication Without Harm - Global Patient Safety Challenge on Medication Safety. Geneva: World Health Organization, 2017. WYSOCKI, Viven; GRABE, D W; MEEK, PD.SA44 Trends in medication error reporting during the COVID-19 pandemic: An analysis of faers data, 2016 to 2021.Value in Health.Albany College of Pharmacy and Health Sciences, Albany, NY, USA- JULY 2022. |
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