Erros de medicação em hospital federal geral de alta complexidade

• Autor(a) principal: Caetano, Michele Costa
• Data de Publicação: 2012
• Tipo de documento: Trabalho de conclusão de curso
• Idioma: por
• Título da fonte: Repositório Institucional da Universidade Federal Fluminense (RIUFF)
• Texto Completo: https://app.uff.br/riuff/handle/1/14335
• topic: Brasil; Hospitais; Erros de medicação; Assistência farmacêutica; Farmácia hospitalar; Brazil; Hospitals; Medication errors; Pharmaceutical care

A segurança do paciente é uma preocupação mundial. Os erros de medicação (EM) são um importante problema de saúde pública, com impacto para os pacientes e para o sistema de saúde. Este estudo voltou-se a analisar erros de medicação em ambiente hospitalar a partir da identificação e sistematização de sua ocorrência em um hospital federal geral de alta complexidade. Os objetivos específicos incluíram (i) identificar as etapas do sistema de medicação mais vulneráveis à ocorrência de EM no hospital estudado, (ii) identificar as principais causas de EM, (iii) identificar os medicamentos mais envolvidos nos EM e (iv) discutir o processo de identificação e intervenção dos EM pelo farmacêutico clínico. A proposta metodológica apoiou-se na pesquisa-ação, o que permitiu a realização de intervenções no momento da coleta de dados, quando necessário, a fim de evitar que um EM gerasse dano ao paciente. Participaram do estudo seis clínicas do Hospital Federal de Bonsucesso (HFB). As etapas do sistema de medicação – prescrição, distribuição e administração – foram acompanhadas, seguindo os critérios de avaliação estabelecidos. Foram detectados 222 erros de medicação, com uma incidência de 2,33 EM por 100 pacientes. O centro de terapia intensiva (CTI) foi a clínica que apresentou a maior incidência de EM. Com relação às etapas do sistema de medicação, 37,39% dos EM aconteceram na distribuição, 36,49% na prescrição e 26,13% na administração. As principais causas foram omissão de informações na prescrição, omissão na distribuição de medicamentos e omissão de doses administradas. Quanto ao desfecho para os pacientes, 98,20% dos erros não provocaram dano. Destaca-se que, possivelmente, um erro de medicação foi o responsável por um óbito. Os principais medicamentos envolvidos nos EM, segundo a classificação ATC, pertenciam aos subgrupos sistema cardiovascular, antiinfecciosos de uso sistêmico e trato alimentar e metabólico. Os farmacêuticos clínicos interceptaram 55,41% dos EM que detectaram, impedindo que os mesmos atingissem os pacientes. Os resultados deixam claro quais são os pontos mais frágeis no processo de fornecimento de medicamentos para pacientes hospitalizados, possibilitando com isto ação direcionada e mais efetiva dos farmacêuticos clínicos. Estima-se que os resultados possam ser extrapolados para outros hospitais de perfil semelhante