Inserção de fatores humanos em análise Bow Tie
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Data de Publicação: | 2022 |
Outros Autores: | |
Tipo de documento: | Trabalho de conclusão de curso |
Idioma: | por |
Título da fonte: | Repositório Institucional da UFRJ |
Texto Completo: | http://hdl.handle.net/11422/19334 |
Resumo: | Ao longo da evolução do tema “Segurança” nas empresas, indústrias e universidades, especialistas identificaram que a avaliação dos fatores humanos é essencial para prover processos cada vez mais seguros. Visando a melhoria contínua dos processos, considerar o comportamento humano na elaboração e desenvolvimento de um sistema de segurança é fundamental para a sua robustez, uma vez que possibilita o gerenciamento de riscos mais eficaz, integrando os processos industriais às ações humanas. Neste trabalho, foi feito um estudo de caso de um acidente industrial, a partir do relatório de investigação, utilizando a ferramenta Bow Tie para analisar o sistema de segurança vigente na unidade na época do acidente, identificando possíveis falhas e oportunidades de melhoria. O foco do trabalho foi entender como os fatores humanos se relacionavam com as inconsistências identificadas no cenário do evento e, a partir disso, desenvolver uma proposta de alterações no sistema de segurança usando Bow Tie, considerando os fatores humanos identificados no processo em questão, com o objetivo de torná-lo mais seguro para os trabalhadores e comunidade vizinha. O acidente estudado se trata de um vazamento agudo de fosgênio ocorrido em uma fábrica da empresa Dupont, West Virginia, 2010. O fosgênio é um gás tóxico à temperatura ambiente, e três funcionários foram expostos a níveis críticos do composto. Algumas condições do sistema de segurança não estavam adequadas, ocasionando o acidente que resultou em uma fatalidade. |
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Visando a melhoria contínua dos processos, considerar o comportamento humano na elaboração e desenvolvimento de um sistema de segurança é fundamental para a sua robustez, uma vez que possibilita o gerenciamento de riscos mais eficaz, integrando os processos industriais às ações humanas. Neste trabalho, foi feito um estudo de caso de um acidente industrial, a partir do relatório de investigação, utilizando a ferramenta Bow Tie para analisar o sistema de segurança vigente na unidade na época do acidente, identificando possíveis falhas e oportunidades de melhoria. O foco do trabalho foi entender como os fatores humanos se relacionavam com as inconsistências identificadas no cenário do evento e, a partir disso, desenvolver uma proposta de alterações no sistema de segurança usando Bow Tie, considerando os fatores humanos identificados no processo em questão, com o objetivo de torná-lo mais seguro para os trabalhadores e comunidade vizinha. O acidente estudado se trata de um vazamento agudo de fosgênio ocorrido em uma fábrica da empresa Dupont, West Virginia, 2010. O fosgênio é um gás tóxico à temperatura ambiente, e três funcionários foram expostos a níveis críticos do composto. Algumas condições do sistema de segurança não estavam adequadas, ocasionando o acidente que resultou em uma fatalidade.porUniversidade Federal do Rio de JaneiroUFRJBrasilEscola de QuímicaCNPQ::ENGENHARIAS::ENGENHARIA QUIMICA::PROCESSOS INDUSTRIAIS DE ENGENHARIA QUIMICAGerenciamento de riscosSistema de segurançaProcessos industriaisEstudo de casoInserção de fatores humanos em análise Bow Tieinfo:eu-repo/semantics/publishedVersioninfo:eu-repo/semantics/bachelorThesisabertoinfo:eu-repo/semantics/openAccessreponame:Repositório Institucional da UFRJinstname:Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)instacron:UFRJLICENSElicense.txtlicense.txttext/plain; charset=utf-81853http://pantheon.ufrj.br:80/bitstream/11422/19334/2/license.txtdd32849f2bfb22da963c3aac6e26e255MD52ORIGINALFBSSilva.pdfFBSSilva.pdfapplication/pdf1038300http://pantheon.ufrj.br:80/bitstream/11422/19334/1/FBSSilva.pdfcc2d77aa55eee9eebdf4d470b5571eb3MD5111422/193342023-11-30 00:05:23.664oai:pantheon.ufrj.br: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Repositório de PublicaçõesPUBhttp://www.pantheon.ufrj.br/oai/requestopendoar:2023-11-30T03:05:23Repositório Institucional da UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)false |
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