Inserção de fatores humanos em análise Bow Tie

• Autor(a) principal: Silva, Felipe Barbosa de Souza e
• Data de Publicação: 2022
• Outros Autores: Araújo, Raquel Teixeira Fortes de
• Tipo de documento: Trabalho de conclusão de curso
• Idioma: por
• Título da fonte: Repositório Institucional da UFRJ
• Texto Completo: http://hdl.handle.net/11422/19334
• topic: Gerenciamento de riscos; Sistema de segurança; Processos industriais; Estudo de caso; CNPQ::ENGENHARIAS::ENGENHARIA QUIMICA::PROCESSOS INDUSTRIAIS DE ENGENHARIA QUIMICA

Ao longo da evolução do tema “Segurança” nas empresas, indústrias e universidades, especialistas identificaram que a avaliação dos fatores humanos é essencial para prover processos cada vez mais seguros. Visando a melhoria contínua dos processos, considerar o comportamento humano na elaboração e desenvolvimento de um sistema de segurança é fundamental para a sua robustez, uma vez que possibilita o gerenciamento de riscos mais eficaz, integrando os processos industriais às ações humanas. Neste trabalho, foi feito um estudo de caso de um acidente industrial, a partir do relatório de investigação, utilizando a ferramenta Bow Tie para analisar o sistema de segurança vigente na unidade na época do acidente, identificando possíveis falhas e oportunidades de melhoria. O foco do trabalho foi entender como os fatores humanos se relacionavam com as inconsistências identificadas no cenário do evento e, a partir disso, desenvolver uma proposta de alterações no sistema de segurança usando Bow Tie, considerando os fatores humanos identificados no processo em questão, com o objetivo de torná-lo mais seguro para os trabalhadores e comunidade vizinha. O acidente estudado se trata de um vazamento agudo de fosgênio ocorrido em uma fábrica da empresa Dupont, West Virginia, 2010. O fosgênio é um gás tóxico à temperatura ambiente, e três funcionários foram expostos a níveis críticos do composto. Algumas condições do sistema de segurança não estavam adequadas, ocasionando o acidente que resultou em uma fatalidade.