Avaliação de fatores humanos via modelo do queijo suíço: estudos de caso

• Autor(a) principal: Ribeiro, Fernanda Azevedo
• Data de Publicação: 2022
• Tipo de documento: Trabalho de conclusão de curso
• Idioma: por
• Título da fonte: Repositório Institucional da UFRJ
• Texto Completo: http://hdl.handle.net/11422/16466
• topic: CNPQ::ENGENHARIAS::ENGENHARIA DE PRODUCAO::ENGENHARIA DO PRODUTO::PROCESSOS DE TRABALHO; Segurança de processos; Gerenciamento de riscos; Acidentes industriais; Indústrias químicas; Análise de segurança

Entender os fatores humanos e como eles influenciam a segurança de processos é importante para um gerenciamento de riscos eficaz e aprender a partir de eventos passados é necessário para que os mesmos erros não sejam cometidos novamente. Neste trabalho, foram feitos dois estudos de caso de acidentes industriais a partir dos relatórios de investigação e utilizou-se o modelo de Queijo Suíço de Reason para analisar a trajetória das falhas que culminaram nos eventos. O primeiro acidente estudado foi a explosão de óxido de etileno utilizado para esterilizar materiais médico hospitalares na empresa Sterigenics em Ontario, Califórnia em 2004. No dia do ocorrido, uma das etapas descrita no procedimento não foi realizada, fazendo com que uma corrente com concentração explosiva de óxido de etileno chegasse ao queimador. Como consequência, esse gás sofreu ignição e a câmara de esterilização explodiu. O segundo estudo de caso foi sobre a explosão ocorrida na refinaria de óleo da BP em 2005, na Cidade do Texas, Texas. Na época do acidente, diversos equipamentos não estavam funcionando da maneira adequada e era costume dos funcionários realizar uma série de violações aos procedimentos. No entanto, os mesmos não eram questionados por essas atitudes e havia tolerância a desvios. Uma sucessão de erros fez com que uma nuvem de hidrocarbonetos fosse liberada pela atmosfera pelo tambor de purga e descarte após horas do início do processo de partida da unidade de isomeração. Em seguida, essa nuvem, levada pelo vento, sofreu ignição após alcançar uma caminhonete com o motor ligado. Também foram analisados outros acidentes, como o ocorrido durante uma apresentação experimental de um tornado de fogo no museu The Discovery em 2014 em Reno, Nevada e o maior acidente aéreo, em 1977 em Tenerife, no arquipélago das Ilhas Canárias. Apesar das atividades laborais serem diferentes, notou-se diversos pontos em comum na sequência de erros que levaram aos acidentes citados. Observou-se similaridades nas condições latentes e pré existentes nas organizações, como falhas no mapeamento de riscos e perigos e a inexistência de uma cultura organizacional em que a segurança de processos fosse priorizada. Ademais, fatores humanos relacionados a falhas ativas por atos inseguros também foram levantados pelas investigações. De modo geral, esses erros estavam relacionados à falta de conhecimento dos funcionários e não a atitudes voltadas para a sabotagem ou violações com intenção de gerar danos.