Notificação de eventos adversos em saúde e queixas técnicas: construção de infográfico animado educacional

Detalhes bibliográficos
Autor(a) principal: Mascarenhas, Franciane Aceli de Souza
Data de Publicação: 2017
Tipo de documento: Dissertação
Idioma: por
Título da fonte: Repositório Institucional da UFSC
Texto Completo: https://repositorio.ufsc.br/handle/123456789/188755
Resumo: Dissertação (mestrado profissional) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Gestão do Cuidado em Enfermagem, Florianópolis, 2017.
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spelling Notificação de eventos adversos em saúde e queixas técnicas: construção de infográfico animado educacionalEnfermagemCuidados de enfermagemSegurança do pacienteTecnologia educacionalInfografiaDissertação (mestrado profissional) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Gestão do Cuidado em Enfermagem, Florianópolis, 2017.Trata-se de um estudo metodológico, de produção tecnológica com os seguintes objetivos: identificar os eventos adversos em saúde e queixas técnicas notificados em um hospital público do sul do país, no período de abril de 2014 a dezembro de 2016; descrever as facilidades e as dificuldades dos profissionais de saúde para realizar o processo de notificação de eventos adversos em saúde, visando à construção de uma tecnologia educacional; e construir um infográfico animado educacional sobre o processo de notificação de eventos adversos em saúde e queixas técnicas para os profissionais de saúde no contexto hospitalar. O estudo foi realizado em um hospital público cardiovascular de alta complexidade, da região sul do país. Para a coleta de dados quantitativos foram analisadas as fichas de notificação preenchidas no período de abril de 2014 a dezembro de 2016, utilizando análise estatística descritiva, evidenciando 1.580 notificações. Observou uma predominância dos eventos adversos no sexo masculino e na faixa etária entre 66 e 75 anos. O setor que mais notificou os eventos adversos e queixas técnicas foram as enfermarias (33,7%), a emergência (26,4%) e a Unidade de Terapia Intensiva coronariana (24,7%). Os eventos mais notificados estão relacionados ao erro ou quase erro de medicação (22,2%), a flebite (16,45%), os hematomas relacionados ao uso de enoxaparina (9,24%), as complicações pós-punção arterial (8,9%), a queda (8,8%), as complicações de sítio cirúrgico (7,4%), a lesão por pressão (6,3%) e a exteriorização não intencional de dispositivo (6,3%). Houve um baixo número de notificações registradas relacionadas à hemovigilância (1%), à tecnovigilância (0,6%) e à farmacovigilância (0,2%). Para a coleta de dados qualitativos utilizou-se a entrevista semiestruturada com 39 profissionais de saúde, no período de abril e maio de 2017. Utilizou-se a Análise Temática para os dados das entrevistas, sendo agrupado em duas categorias: facilidades para realizar a notificação de eventos adversos e os obstáculos que dificultam este processo. A prática ilustra o medo da punição, a fragilidade no conhecimento, a sobrecarga de trabalho e o descompromisso dosprofissionais, gerando subnotificação. Aponta também dificuldades em relação ao descumprimento de rotinas e o despreparo para utilizar a ficha de notificação na instituição. Alguns aspectos positivos apontados estão relacionados ao apoio do Núcleo de Segurança do Paciente, o feedback das notificações e o reconhecimento da importância da notificação dos eventos adversos em saúde. A construção do infográfico animado educacional ocorreu em três etapas. A primeira etapa foi a pré-produção que contempla o roteiro, a direção de arte, a gravação de voz, o storybord e o animatic; a produção e a pós-produção. Ressalta-se que a criação do roteiro foi decorrente do agrupamento da descrição da vivência dos profissionais de saúde frente à ocorrência de eventos adversos em saúde e das queixas técnicas e a sua identificação. Espera-se que o infográfico animado possa ser utilizado como uma estratégia de ações educativas para os profissionais de saúde frente à necessidade de identificar e analisar os eventos adversos, a fim de minimizar a sua ocorrência nos pacientes, sendo este um desafio no âmbito da segurança do paciente.Abstract : This is a methodological study of technological production with the following objectives: to identify adverse events and technical complaints in health care as reported in a public hospital in the south of the country from April 2014 to December 2016; to describe the facilities and difficulties that healthcare professional shave to perform the process of reporting adverse events in healthcare, aiming to build an educational technology; and to build an education animated infographic of the process of reporting adverse events in healthcare and technical complaints by healthcare providers in hospitals. The study was conducted in a high complexity cardiovascular public hospital in the southern region of the country. To collect quantitative data, the records of adverse cases that occurred from April 2014 to December 2016 were reviewed, using descriptive statistical analysis, evidencing 1,580 reported cases. There was predominance of adverse events in male patients and in ages between 66 and 75 years. The greatest number of records of adverse events and technical complaints were from nurse stations(33.7%), emergency room (26.4%) and coronary Intensive Care Unit (24.7%). The majority of records of adverse events were related to medication error or near miss (22.2%), phlebitis (16.45%), enoxaparin-related hematomas (9.24%), arterial post-puncture complications (8.9%), fall (8.8%), surgical site complications (7.4%), pressure injury (6.3%) and nonintentional device exteriorization (6.3%). There was a small number of records related to hemovigilance (1%), technovigilance (0.6%) and pharmacovigilance (0.2%).For the collection of qualitative data, semi-structured interviews with 39 healthcare providers were conducted from April to May 2017.The Thematic Analysis was used for the interview data, which was grouped into two categories: facilities to report adverse events and obstacles to this process. The practice illustrates fear of punishment, knowledge fragility, work overload, and poor commitment of professionals, leading to underreporting. It also points to difficulties related to nonfulfillment of procedures and lack oftraining on how to complete the case records in the institution. Some positive aspects are related to the support of the Patient Safety Center, the feedback of reports and the recognized importance of recording adverse events in healthcare. The construction of the education animated infographic occurred in three stages. The first stage was pre-production, which includes the script, art direction, voice recording, storyboard and animatic; production and post-production. It should be noted that the script creation was the result of the group of descriptions of adverse events and technical complaints experienced by healthcare professionals, and their identification. It is our hope that the animated infographic may be used as a strategy for educational actions by healthcare professionals due to the need to identify and review adverse events, in order to minimize their occurrence in patients, which is a challenge in terms of patient safety.Anders, Jane CristinaStein, MônicaUniversidade Federal de Santa CatarinaMascarenhas, Franciane Aceli de Souza2018-08-01T04:03:28Z2018-08-01T04:03:28Z2017info:eu-repo/semantics/publishedVersioninfo:eu-repo/semantics/masterThesis170 p.| il., gráfs., tabs.application/pdf353228https://repositorio.ufsc.br/handle/123456789/188755porreponame:Repositório Institucional da UFSCinstname:Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)instacron:UFSCinfo:eu-repo/semantics/openAccess2018-08-01T04:03:29Zoai:repositorio.ufsc.br:123456789/188755Repositório InstitucionalPUBhttp://150.162.242.35/oai/requestopendoar:23732018-08-01T04:03:29Repositório Institucional da UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)false
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