Avaliação dos registros de enfermeiros em prontuários de pacientes internados em unidade de clínica médica
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Data de Publicação: | 2012 |
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Título da fonte: | Repositório Institucional da UNIFESP |
Texto Completo: | http://repositorio.unifesp.br/handle/11600/6845 http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002012000200002 |
Resumo: | OBJETIVO: Analisar os registros de enfermagem (RE) realizados por enfermeiros em prontuários de pacientes da Clínica Médica (CM) de um hospital público. MÉTODOS: A amostra do estudo foi composta de 240 (100%) prontuários de pacientes que tiveram alta ou óbito, de fevereiro a abril de 2008. Os critérios de classificação para o preenchimento, basearam-se nos estabelecidos pela instituição pesquisada. RESULTADOS: Os registros foram preenchidos de forma completa na maioria dos itens: histórico de enfermagem (99,9%); evolução multidisciplinar (80,0%) e avaliação de risco (99,6%). Quanto à conformidade do preenchimento, destacaram-se: 88,4% de prescrições de enfermagem classificadas como conforme, diagnóstico e evolução de enfermagem 58,7% e 64,6% como não conformes, respectivamente. Quanto à identificação do enfermeiro: 98,3% completa no histórico de enfermagem, 87,9% na evolução e 75,4% no diagnóstico e prescrição de enfermagem. CONCLUSÃO: As não conformidades encontradas confrontam a importância dada pela instituição para realização dos registros, treinamentos e a vigilância da comissão de auditoria de enfermagem. |
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Franco, Maria Teresa GomesAkemi, Elizabeth NishioD´inocento, Maria [UNIFESP]Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)2015-06-14T13:43:29Z2015-06-14T13:43:29Z2012-01-01Acta Paulista de Enfermagem. Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), v. 25, n. 2, p. 163-170, 2012.0103-2100http://repositorio.unifesp.br/handle/11600/6845http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002012000200002S0103-21002012000200002.pdfS0103-2100201200020000210.1590/S0103-21002012000200002OBJETIVO: Analisar os registros de enfermagem (RE) realizados por enfermeiros em prontuários de pacientes da Clínica Médica (CM) de um hospital público. MÉTODOS: A amostra do estudo foi composta de 240 (100%) prontuários de pacientes que tiveram alta ou óbito, de fevereiro a abril de 2008. Os critérios de classificação para o preenchimento, basearam-se nos estabelecidos pela instituição pesquisada. RESULTADOS: Os registros foram preenchidos de forma completa na maioria dos itens: histórico de enfermagem (99,9%); evolução multidisciplinar (80,0%) e avaliação de risco (99,6%). Quanto à conformidade do preenchimento, destacaram-se: 88,4% de prescrições de enfermagem classificadas como conforme, diagnóstico e evolução de enfermagem 58,7% e 64,6% como não conformes, respectivamente. Quanto à identificação do enfermeiro: 98,3% completa no histórico de enfermagem, 87,9% na evolução e 75,4% no diagnóstico e prescrição de enfermagem. CONCLUSÃO: As não conformidades encontradas confrontam a importância dada pela instituição para realização dos registros, treinamentos e a vigilância da comissão de auditoria de enfermagem.OBJECTIVE: To analyze the nursing records (RE) completed by nurses in patients' records of an internal medicine (CM) unit of a public hospital. METHODS: The study sample consisted of 240 (100%) records of patients who were discharged or died, between February and April, 2008. The classification criteria for completion were based on those established by the institution being researched. RESULTS: The records were filled out completely for the majority of the items: nursing history (99.9%); multidisciplinary progress (80.0%) and risk assessment (99.6%). Regarding the consistency of the completion, the highlights were: 88.4% of nursing prescriptions classified as compliant; diagnosis and nursing progress 58.7% and 64.6% as non-conforming, respectively. As to the identification of nursing: 98.3% completed the nursing history, 87.9% were in progress, and 75.4% of the diagnosis and nursing prescription. CONCLUSION: The detected nonconformities confront the importance given by the institution for completion of the records, training and vigilance of the audit committee of nursing.OBJETIVO: Analizar los registros de enfermería (RE) realizados por enfermeros en historias clínicas de pacientes de la Clínica Médica (CM) de un hospital público. MÉTODOS: La muestra del estudio estuvo compuesta de 240 (100%) historias clínicas de pacientes que tuvieron alta u óbito, de febrero a abril del 2008. Los criterios de clasificación para el llenado, se basaron en los establecidos por la institución de la investigación. RESULTADOS: Los registros fueron llenados de forma completa en la mayoría de los items: historia de enfermería (99,9%); evolución multidisciplinaria (80,0%) y evolución de riesgo (99,6%). En cuanto a la conformidad del llenado, se destacaron: 88,4% de prescripciones de enfermería clasificadas como conforme, diagnóstico y evolución de enfermería 58,7% y 64,6% como no conformes, respectivamente. En cuanto a la identificación del enfermero: 98,3% fue completa en historia de enfermería, 87,9% en la evolución y 75,4% en el diagnóstico y prescripción de enfermería. CONCLUSIÓN: Las inconformidades encontradas confrontan la importancia dada por la institución para la realización de los registros, entrenamientos y la vigilancia de la comisión de auditoría de enfermería.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola de EnfermagemUNIFESP, Escola de EnfermagemSciELO163-170porEscola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Acta Paulista de EnfermagemAvaliaçãoRegistros médicosRegistros de enfermagemProcessos de enfermagemPacientes internadosEvaluationMedical recordsNursing recordsNursing processInpatientsAvaliação dos registros de enfermeiros em prontuários de pacientes internados em unidade de clínica médicaEvaluation of the nursing records in the medical records of patients hospitalized in an internal medicine unitEvaluación de los registros de enfermeros en historias clínicas de pacientes internados en una unidad de clínica médicainfo:eu-repo/semantics/publishedVersioninfo:eu-repo/semantics/articleinfo:eu-repo/semantics/openAccessreponame:Repositório Institucional da UNIFESPinstname:Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)instacron:UNIFESPORIGINALS0103-21002012000200002.pdfapplication/pdf322487${dspace.ui.url}/bitstream/11600/6845/1/S0103-21002012000200002.pdff4f1ef312c483d856de70b0a0177469eMD51open accessTEXTS0103-21002012000200002.pdf.txtS0103-21002012000200002.pdf.txtExtracted texttext/plain38124${dspace.ui.url}/bitstream/11600/6845/21/S0103-21002012000200002.pdf.txt2b212bea2433d0c7d49552ef898f9ff1MD521open accessTHUMBNAILS0103-21002012000200002.pdf.jpgS0103-21002012000200002.pdf.jpgIM Thumbnailimage/jpeg6786${dspace.ui.url}/bitstream/11600/6845/23/S0103-21002012000200002.pdf.jpg6843d09c4c16b9a87beba6f027b5a204MD523open access11600/68452023-06-05 19:32:24.49open accessoai:repositorio.unifesp.br:11600/6845Repositório InstitucionalPUBhttp://www.repositorio.unifesp.br/oai/requestopendoar:34652023-06-05T22:32:24Repositório Institucional da UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)false |
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