Biomarcador urinário NGAL em pacientes com cirrose: acurácia diagnóstica para predizer desenvolvimento ou progressão da lesão renal aguda e resposta ao tratamento da síndrome hepatorrenal

• Autor(a) principal: Ximenes, Rafael Oliveira
• Data de Publicação: 2017
• Tipo de documento: Tese
• Idioma: por
• Título da fonte: Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP
• Texto Completo: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5168/tde-31072017-121023/
• topic: Acute kidney injury; Ascite; Ascites; Bacterial infections; Cirrhosis; Cirrose; Hepatorenal syndrome; Infecções bacterianas; Lesão renal aguda; Neutrophil gelatinase-associated lipocalin protein human; Proteína de lipocalina associada à gelatinase dos neutrófilos humanos; Síndrome hepatorrenal

INTRODUÇÃO: Lesão renal aguda (LRA) é uma complicação comum da cirrose frequentemente desencadeada por infecções bacterianas. A mortalidade de pacientes com cirrose e LRA varia de 10 a 100% a depender do estádio da cirrose, etiologia e progressão da LRA e tratamento recebido. Pacientes com LRA que progride possuem mortalidade intra-hospitalar consideravelmente maior do que aqueles que não progridem. Os critérios diagnósticos da LRA baseiam-se na creatinina sérica. Porém, esse biomarcador tem acurácia diagnóstica limitada, já que demora até 48 horas para se alterar e não distingue a etiologia da LRA. Essa última limitação é particularmente importante em pacientes com suspeita de síndrome hepatorrenal (SHR), já que o seu tratamento envolve o uso de medicações de alto custo (albumina e terlipressina) e eficácia limitada. O NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) é um biomarcador de necrose dos túbulos renais e sua dosagem tem sido proposta como marcador diagnóstico mais acurado da LRA na cirrose, pois se altera mais precocemente e seus níveis urinários variam conforme a etiologia e gravidade da LRA. OBJETIVOS: Os objetivos primários do trabalho foram avaliar a acurácia do NGAL urinário para predizer: a) desenvolvimento ou progressão da LRA em pacientes com cirrose e infecção bacteriana; b) resposta ao tratamento combinado com albumina e terlipressina em pacientes com diagnóstico estabelecido de SHR. Os objetivos secundários foram: a) acurácia de marcadores de disfunção hemodinâmica em cirrose (atividade plasmática de renina e noradrenalina sérica) na predição do desenvolvimento ou progressão da LRA em pacientes com cirrose e infecção bacteriana; b) acurácia de marcadores de função hepática, parâmetros hemodinâmicos, marcadores inflamatórios e testes laboratoriais de lesão renal tradicionalmente utilizados na prática clínica na predição do desenvolvimento ou progressão da LRA em pacientes com cirrose e infecção bacteriana; c) acurácia de marcadores de disfunção hemodinâmica em cirrose (atividade plasmática de renina e noradrenalina sérica) na predição de resposta ao tratamento combinado com albumina e terlipressina em pacientes com diagnóstico estabelecido de SHR; d) acurácia de marcadores de função hepática, parâmetros hemodinâmicos, marcadores inflamatórios e testes laboratoriais de lesão renal tradicionalmente utilizados na prática clínica na predição de resposta ao tratamento combinado com albumina e terlipressina em pacientes com diagnóstico estabelecido de SHR; e) comparar o conceito tradicional de LRA em cirrose com a nova classificação ICA-AKI para predizer mortalidade intra-hospitalar, em 30 e 90 dias em pacientes com cirrose e infecção bacteriana; f) acurácia do NGAL para predizer mortalidade intra-hospitalar em pacientes com cirrose e infecção bacteriana. PACIENTES E MÉTODOS: Critérios de inclusão: a) cirrose; b) ascite e/ou hidrotórax hepático; c) idade maior que 18 anos; d) concordância em participar no estudo; e) LRA e/ou infecção bacteriana. Critérios de exclusão: a) comorbidades graves; b) choque; c) nefropatia intrínseca; d) uso de drogas nefrotóxicas; e) diálise prévia; f) transplante hepático. Foram coletadas amostras de urina para dosagem de NGAL e sangue para dosagem de atividade plasmática de renina e noradrenalina sérica no momento da inclusão do paciente no estudo. Os pacientes com SHR receberam o tratamento padrão atual com albumina e terlipressina. RESULTADOS: Foram incluídos 199 pacientes: 179 com infecção bacteriana para avaliação de desenvolvimento ou progressão da LRA e 58 com SHR para avaliação da resposta ao tratamento (38 pacientes foram avaliados nas duas partes do estudo). O NGAL urinário apresentou associação com a progressão da LRA (AUC: 0,67; p=0,002), mas não com o seu desenvolvimento (p=0,973). Outras variáveis associadas à progressão da LRA foram INR (p=0,033), MELD (p=0,012), FEUr (p=0,026) e relação proteinúria/creatinina urinária (p=0,023). Houve associação entre NGAL urinário e a resposta ao tratamento combinado com albumina e terlipressina em pacientes com SHR (AUC: 0,70; p=0,007). Outras variáveis associadas à resposta ao tratamento da SHR foram INR (p=0,028), MELD (p=0,004) e relação proteinúria/creatinina urinária (p=0,003). Combinando o MELD com o NGAL urinário foi possível identificar subgrupos de pacientes com taxas de resposta ao tratamento com albumina e terlipressina distintas (9,1% x 48,1% x 80,0%, p < 0,001). Tanto o conceito tradicional de LRA na cirrose quanto a classificação ICA-AKI foram capazes de predizer mortalidade intra-hospitalar, em 30 e 90 dias (p < 0,05). O NGAL urinário também foi capaz de predizer mortalidade intra-hospitalar (AUC: 0,71; p < 0,001). CONCLUSÕES: a) NGAL urinário aumentado foi associado à progressão da LRA em pacientes com cirrose e infecção bacteriana; b) atividade plasmática de renina e noradrenalina sérica não se correlacionaram ao desenvolvimento ou progressão da LRA em pacientes com cirrose e infecção bacteriana; c) NGAL urinário foi preditor de resposta ao tratamento combinado com albumina e terlipressina em pacientes com SHR; d) atividade plasmática de renina e noradrenalina sérica não se correlacionaram à resposta ao tratamento combinado com albumina e terlipressina em pacientes com SHR; e) tanto o conceito tradicional de LRA em cirrose quanto a classificação ICA-AKI mostraram-se adequados para predizer mortalidade intra-hospitalar, em 30 e 90 dias em pacientes com cirrose e infecção bacteriana; f) NGAL urinário aumentado foi associado à maior mortalidade intra-hospitalar em pacientes com cirrose e infecção bacteriana