Cobertura assistencial dos planos de saúde privados: regulamentação setorial, alterações legislativas e decisões do Poder Judiciário sobre o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar

• Autor(a) principal: Robba, Rafael
• Data de Publicação: 2024
• Tipo de documento: Tese
• Idioma: por
• Título da fonte: Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP
• Texto Completo: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5137/tde-21052024-162908/
• topic: Agências reguladoras; Cobertura de serviços privados de saúde; Decisões judiciais; Health insurance; Health system; Judicial decisions; Judiciary; Legislative branch; Planos de pré-pagamento em saúde; Poder judiciário; Poder legislativo; Poder regulamentar; Prepaid health plans; Private health services coverage; Regulatory agencies; Regulatory power; Saúde suplementar; Seguro saúde; Sistemas de saúde; Supplementary health

O sistema de saúde brasileiro é composto por uma complexa interação entre os setores público e privado, destacando-se os planos e seguros de saúde, que prestam assistência médico-hospitalar a aproximadamente um quarto da população. A definição das coberturas assistenciais dos planos de saúde é motivo frequente de conflitos envolvendo consumidores, operadoras, prestadores de serviços e gestores do Sistema Único de saúde (SUS), com possíveis reflexos para o sistema de saúde como um todo. A partir do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o presente trabalho consiste em uma pesquisa qualitativa, com análise de documentos e legislações, decisões e posicionamentos da Agência Reguladora, do Poder Judiciário e do poder Legislativo. No Superior Tribunal de Justiça (STJ), o debate sobre a natureza do Rol da ANS foi polarizado. A favor do caráter taxativo do rol, predominou a visão securitária do contrato, sustentando a necessidade de preservar seu equilíbrio econômico-financeiro e garantir previsibilidade e segurança jurídica para as operadoras de planos de saúde. Em defesa do caráter exemplificativo do rol, prevaleceu o argumento de que o contrato dos planos de saúde deve atender a sua função social, preservando os princípios constitucionais que norteiam o sistema de saúde e observando as regras de defesa do consumidor. Verificou-se que o STJ, em julgamento da corte em 2022, mudou seu entendimento sobre o Rol que, de exemplificativo, passou a ser taxativo. Ao analisar a reação do Congresso Nacional, que culminou na aprovação da Lei nº 14.454 de 2022, diametralmente oposta à decisão do STJ, registrou-se , no debate legislativo, mobilização social. Também no Congresso Nacional surgiu o dissenso entre autorizar procedimentos desnecessários ou contraindicados, ou limitar tratamentos , o que coloca em risco a saúde e a vida de pacientes e pode refletir negativamente no funcionamento do SUS, que arcaria com parte dos atendimentos negados. Na ANS, a regulamentação sobre o Rol de Procedimentos se deu, por muito tempo, por meio de Resoluções da própria agência. Em 2021, a agência passou a prever, em seu regramento, que o Rol de Procedimentos devia ser taxativo, o que foi aceito pelas operadoras de planos de saúde e refutado por entidades de defesa do consumidor. A existência de processos e mecanismos distintos de incorporação de tecnologias no SUS e na Saúde Suplementar gera ambiguidades e sobreposição regulatória. Em 2022, o Rol de Procedimentos passou a ser regulamentado pela Lei nº 14.307, ocasionando certa aproximação entre a ANS e o Ministério da Saúde, quanto à atualização de coberturas assistenciais. Espera-se que a continuidade do debate sobre a regulamentação da cobertura pelos planos de saúde seja feita pelos meios democráticos, preservando o debate político, a participação social e a constante observância aos direitos fundamentais à saúde, aos direitos do consumidor e aos princípios constitucionais que norteiam o Sistema Único de Saúde