Gerenciamento de erros na hemorrede do estado de Santa Catarina - Hemosc, no período de 2013 a 2017

• Autor(a) principal: Ghedin, Michelen Debiasi
• Data de Publicação: 2019
• Tipo de documento: Dissertação
• Idioma: por
• Título da fonte: Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP
• Texto Completo: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/17/17155/tde-12112019-104615/
• topic: Erro; Error; Gestão de qualidade; Hemosc; Hemovigilance; Hemovigilância hemosc; Near-miss; Quality management; Quase erro; Segurança transfusional; Transfusion safety

Os erros são, atualmente, a principal causa de morbidade e mortalidade no processo transfusional. Portanto, seu gerenciamento contínuo e eficiente, incluindo procedimentos desde a detecção até sua resolução e prevenção, são uma parte importante do gerenciamento da qualidade no processo transfusional. Os dados derivados da gestão de erros no Hemosc, durante o período de 2013 a 2017, formaram a base deste estudo. Os erros foram codificados em um banco de dados e analisados, quantitativa e qualitativamente, quanto a: local de ocorrência, evolução anual, incidência, impactos, ações corretivas e recorrências. Foram, também, classificados em tipo e classe, conforme preconizado pelos principais sistemas de hemovigilância. O Modelo de Classificação de Eindhoven - Versão Médica foi utilizado como parâmetro para se categorizar a causa raiz notificada. Um total de 3564 erros foram reportados em processos relacionados ao ciclo do sangue, sendo 52 % na área de produção, 39 % nos setores vinculados ao ato transfusional e 9,0 % nos setores de apoio. Do total, 77 % foram detectados antes de alcançarem os doadores ou receptores, 23 % foram classificados como incidentes e, somente, 0,5 % apresentaram reações. Com relação aos eventos adversos, a maior proporção ocorreu em processos de entrada de amostra e testes imuno-hematológicos de receptores (18 %). Nas não conformidades diversas, prevaleceram falhas em registros junto aos sistemas e formulários (37 %). Além das reações, também foram apurados impactos como: descarte de 3.819 hemocomponentes, 481 novas coletas de amostras e 632 relatórios indicando a necessidade de exames adicionais. A ampla maioria (81 %) das não conformidades não especifica a causa raiz dos erros e, nas que especificam, predominam as categorizadas como erro humano. Os resultados globais apontam as orientações como a principal ação adotada para se evitar recorrências dos desvios. A pesquisa destaca altos índices de recorrência: 53 % reincidiram no mesmo local e até 80 % na abrangência da hemorrede. Este estudo confirma que os erros ocorrem em todos os pontos do processo de transfusão, e que o gerenciamento abrangente de erros, incluindo aqueles que não alcançaram doadores e receptores, é um meio eficaz de destacar falhas humanas e de sistema associadas à transfusão que, de outra forma, poderiam passar despercebidas. Esses dados podem ser usados para identificar áreas onde os recursos precisam ser direcionados para evitar danos futuros aos pacientes, melhorando a segurança geral da transfusão