Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro

Detalhes bibliográficos
Autor(a) principal: Mendes, Walter
Data de Publicação: 2013
Outros Autores: Pavão, Ana Luiza B., Martins, Mônica, Moura, Maria de Lourdes de Oliveira, Travassos, Claudia
Tipo de documento: Artigo
Idioma: por
Título da fonte: Repositório Institucional da FIOCRUZ (ARCA)
Texto Completo: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/9638
Resumo: Objetivo: Analisar as características dos eventos adversos (EAs) evitáveis em pacientes internados em hospitais do Rio de Janeiro, com vista a identificar elementos que sirvam de substrato à ac¸ões prioritariamente voltadas para melhoria da seguranc¸a do paciente. Métodos: Análise de dados coletados no estudo de base de coorte retrospectivo para avaliac¸ão da ocorrência de EAs em uma amostra de prontuários em três hospitais de ensino do estado do Rio de Janeiro para descrever as características dos EAs evitáveis. Resultados: Na amostra de 1.103 pacientes foram identificados 65 EAs evitáveis dos 56 pacientes que sofreram EAs evitáveis. As infecc¸ões associadas aos cuidados da saúde (IACS) representaram 24,6%; complicac¸ões cirúrgicas e/ou anestésicas, 20,0%; danos decorrentes do atraso ou falha no diagnóstico e/ou tratamento, 18,4%; úlceras por pressão, 18,4%; danos de complicac¸ões na punc¸ão venosa, 7,7%; danos devido a quedas, 6,2%; danos em consequência do emprego de medicamentos, 4,6%. EAs evitáveis foram responsáveis por 373 dias adicionais de permanência no hospital. Conclusão: O estudo mostrou que os EAs mais frequentes são as IACS, tal como observado em outros países em desenvolvimento. Apesar das limitac¸ões do estudo, a descric¸ão da caracterizac¸ão dos EAs evitáveis indica que ac¸ões disponíveis e consagradas voltadas para diminuir as IACS, como a higienizac¸ão das mãos, a prevenc¸ão a úlcera por pressão, o estímulo a adesão a protocolo e diretrizes clínicas e o estabelecimento de programas de educac¸ão continuada de profissionais de saúde, devem compor a lista de prioridades dos gestores hospitalares e dos profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao paciente hospitalizado.
id CRUZ_6d19c930c2fd04ea9b2adc5fe1c05c96
oai_identifier_str oai:www.arca.fiocruz.br:icict/9638
network_acronym_str CRUZ
network_name_str Repositório Institucional da FIOCRUZ (ARCA)
repository_id_str 2135
spelling Mendes, WalterPavão, Ana Luiza B.Martins, MônicaMoura, Maria de Lourdes de OliveiraTravassos, Claudia2015-03-05T16:23:25Z2015-03-05T16:23:25Z2013MENDES, Walter et al. Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Revista da Associação Médica Brasileira. São Paulo, V. 59, N.5, 2013.0104-4230https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/963810.1016/j.ramb.2013.03.002Objetivo: Analisar as características dos eventos adversos (EAs) evitáveis em pacientes internados em hospitais do Rio de Janeiro, com vista a identificar elementos que sirvam de substrato à ac¸ões prioritariamente voltadas para melhoria da seguranc¸a do paciente. Métodos: Análise de dados coletados no estudo de base de coorte retrospectivo para avaliac¸ão da ocorrência de EAs em uma amostra de prontuários em três hospitais de ensino do estado do Rio de Janeiro para descrever as características dos EAs evitáveis. Resultados: Na amostra de 1.103 pacientes foram identificados 65 EAs evitáveis dos 56 pacientes que sofreram EAs evitáveis. As infecc¸ões associadas aos cuidados da saúde (IACS) representaram 24,6%; complicac¸ões cirúrgicas e/ou anestésicas, 20,0%; danos decorrentes do atraso ou falha no diagnóstico e/ou tratamento, 18,4%; úlceras por pressão, 18,4%; danos de complicac¸ões na punc¸ão venosa, 7,7%; danos devido a quedas, 6,2%; danos em consequência do emprego de medicamentos, 4,6%. EAs evitáveis foram responsáveis por 373 dias adicionais de permanência no hospital. Conclusão: O estudo mostrou que os EAs mais frequentes são as IACS, tal como observado em outros países em desenvolvimento. Apesar das limitac¸ões do estudo, a descric¸ão da caracterizac¸ão dos EAs evitáveis indica que ac¸ões disponíveis e consagradas voltadas para diminuir as IACS, como a higienizac¸ão das mãos, a prevenc¸ão a úlcera por pressão, o estímulo a adesão a protocolo e diretrizes clínicas e o estabelecimento de programas de educac¸ão continuada de profissionais de saúde, devem compor a lista de prioridades dos gestores hospitalares e dos profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao paciente hospitalizado.Objective: To analyze the features of preventable adverse events (AEs) in hospitals inpatient in the State of Rio de Janeiro, in Brazil, in order to identify elements that serve as a substrate for priority actions aimed at improving patient safety. Methods: Analysis of data from a baseline retrospective cohort study to assess the incidence of AEs in a sample of records in three teaching hospitals in the State of Rio de Janeiro to describe the features of preventable AEs. Results: In a sample of 1,103 patients, were identified 65 preventable AEs of 56 patients who suffered preventable AEs. The healthcare associated infections (HAI) accounted for 24.6% of preventable AEs; surgical complications and/or anesthetic, 20.0%; damages arising from delay or failure in diagnosis and/or treatment, 18.4%, pressure ulcers, 18.4%; damage from complications of venipuncture, 7.7%; damage due to falls, 6.2%; damage as a result of the use of drugs, 4.6%. The preventable AEs were responsible for additional 373 days of hospital stay. Conclusion: The HAI is the major preventable AEs, as observed in other developing countries. Despite the limitations of the study, the characterization of preventable AEs indicates that known and effective actions available to reduce HAI, such as hand hygiene, to prevent pressure ulcers, to encourage adherence to protocol and clinical guidelines and to create continuing education programs for health professionals, should compose the list of priorities of hospital managers and health professionals involved in the care of hospitalized patients.Fundação Oswaldo Cruz. Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde. Rio de Janeiro, RJ, Brasil / Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Departamento de Administração e Planejamento em Saúde. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Fundação Oswaldo Cruz. Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde. Rio de Janeiro, RJ, Brasil / Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Fundação Oswaldo Cruz. Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde. Rio de Janeiro, RJ, Brasil / Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Departamento de Administração e Planejamento em Saúde. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Fundação Oswaldo Cruz. Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde. Rio de Janeiro, RJ, Brasil / Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Fundação Oswaldo Cruz. Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.porElsevier Editora LtdaEvento adverso evitávelEvento com aparente risco de vidaPreventable adverse eventInfantile Apparent Life-Threatening EventHealth care qualityPatient safetyHospitalsQualidade da Assistência à SaúdeSegurança do PacienteHospitaisCaracterísticas de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de JaneiroThe feature of preventable adverse events in hospitals in the State of Rio de Janeiro, Brazilinfo:eu-repo/semantics/publishedVersioninfo:eu-repo/semantics/articleinfo:eu-repo/semantics/openAccessreponame:Repositório Institucional da FIOCRUZ (ARCA)instname:Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)instacron:FIOCRUZLICENSElicense.txtlicense.txttext/plain; charset=utf-81914https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/9638/1/license.txt7d48279ffeed55da8dfe2f8e81f3b81fMD51ORIGINALCaracterísticas de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro.pdfCaracterísticas de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro.pdfapplication/pdf900034https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/9638/2/Caracter%c3%adsticas%20de%20eventos%20adversos%20evit%c3%a1veis%20em%20hospitais%20do%20Rio%20de%20Janeiro.pdfc59429388d8a2f063b9e57b17ca27e33MD52TEXTCaracterísticas de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro.pdf.txtCaracterísticas de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro.pdf.txtExtracted texttext/plain44331https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/9638/3/Caracter%c3%adsticas%20de%20eventos%20adversos%20evit%c3%a1veis%20em%20hospitais%20do%20Rio%20de%20Janeiro.pdf.txt5cb0712b2d0e241cbe2d0ba19a036522MD53icict/96382018-04-04 08:16:03.35oai:www.arca.fiocruz.br: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ório InstitucionalPUBhttps://www.arca.fiocruz.br/oai/requestrepositorio.arca@fiocruz.bropendoar:21352018-04-04T11:16:03Repositório Institucional da FIOCRUZ (ARCA) - Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)false
dc.title.pt_BR.fl_str_mv Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro
dc.title.alternative.pt_BR.fl_str_mv The feature of preventable adverse events in hospitals in the State of Rio de Janeiro, Brazil
title Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro
spellingShingle Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro
Mendes, Walter
Evento adverso evitável
Evento com aparente risco de vida
Preventable adverse event
Infantile Apparent Life-Threatening Event
Health care quality
Patient safety
Hospitals
Qualidade da Assistência à Saúde
Segurança do Paciente
Hospitais
title_short Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro
title_full Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro
title_fullStr Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro
title_full_unstemmed Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro
title_sort Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro
author Mendes, Walter
author_facet Mendes, Walter
Pavão, Ana Luiza B.
Martins, Mônica
Moura, Maria de Lourdes de Oliveira
Travassos, Claudia
author_role author
author2 Pavão, Ana Luiza B.
Martins, Mônica
Moura, Maria de Lourdes de Oliveira
Travassos, Claudia
author2_role author
author
author
author
dc.contributor.author.fl_str_mv Mendes, Walter
Pavão, Ana Luiza B.
Martins, Mônica
Moura, Maria de Lourdes de Oliveira
Travassos, Claudia
dc.subject.other.pt_BR.fl_str_mv Evento adverso evitável
Evento com aparente risco de vida
topic Evento adverso evitável
Evento com aparente risco de vida
Preventable adverse event
Infantile Apparent Life-Threatening Event
Health care quality
Patient safety
Hospitals
Qualidade da Assistência à Saúde
Segurança do Paciente
Hospitais
dc.subject.en.pt_BR.fl_str_mv Preventable adverse event
Infantile Apparent Life-Threatening Event
Health care quality
Patient safety
Hospitals
dc.subject.decs.pt_BR.fl_str_mv Qualidade da Assistência à Saúde
Segurança do Paciente
Hospitais
description Objetivo: Analisar as características dos eventos adversos (EAs) evitáveis em pacientes internados em hospitais do Rio de Janeiro, com vista a identificar elementos que sirvam de substrato à ac¸ões prioritariamente voltadas para melhoria da seguranc¸a do paciente. Métodos: Análise de dados coletados no estudo de base de coorte retrospectivo para avaliac¸ão da ocorrência de EAs em uma amostra de prontuários em três hospitais de ensino do estado do Rio de Janeiro para descrever as características dos EAs evitáveis. Resultados: Na amostra de 1.103 pacientes foram identificados 65 EAs evitáveis dos 56 pacientes que sofreram EAs evitáveis. As infecc¸ões associadas aos cuidados da saúde (IACS) representaram 24,6%; complicac¸ões cirúrgicas e/ou anestésicas, 20,0%; danos decorrentes do atraso ou falha no diagnóstico e/ou tratamento, 18,4%; úlceras por pressão, 18,4%; danos de complicac¸ões na punc¸ão venosa, 7,7%; danos devido a quedas, 6,2%; danos em consequência do emprego de medicamentos, 4,6%. EAs evitáveis foram responsáveis por 373 dias adicionais de permanência no hospital. Conclusão: O estudo mostrou que os EAs mais frequentes são as IACS, tal como observado em outros países em desenvolvimento. Apesar das limitac¸ões do estudo, a descric¸ão da caracterizac¸ão dos EAs evitáveis indica que ac¸ões disponíveis e consagradas voltadas para diminuir as IACS, como a higienizac¸ão das mãos, a prevenc¸ão a úlcera por pressão, o estímulo a adesão a protocolo e diretrizes clínicas e o estabelecimento de programas de educac¸ão continuada de profissionais de saúde, devem compor a lista de prioridades dos gestores hospitalares e dos profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao paciente hospitalizado.
publishDate 2013
dc.date.issued.fl_str_mv 2013
dc.date.accessioned.fl_str_mv 2015-03-05T16:23:25Z
dc.date.available.fl_str_mv 2015-03-05T16:23:25Z
dc.type.status.fl_str_mv info:eu-repo/semantics/publishedVersion
dc.type.driver.fl_str_mv info:eu-repo/semantics/article
format article
status_str publishedVersion
dc.identifier.citation.fl_str_mv MENDES, Walter et al. Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Revista da Associação Médica Brasileira. São Paulo, V. 59, N.5, 2013.
dc.identifier.uri.fl_str_mv https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/9638
dc.identifier.issn.none.fl_str_mv 0104-4230
dc.identifier.doi.none.fl_str_mv 10.1016/j.ramb.2013.03.002
identifier_str_mv MENDES, Walter et al. Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Revista da Associação Médica Brasileira. São Paulo, V. 59, N.5, 2013.
0104-4230
10.1016/j.ramb.2013.03.002
url https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/9638
dc.language.iso.fl_str_mv por
language por
dc.rights.driver.fl_str_mv info:eu-repo/semantics/openAccess
eu_rights_str_mv openAccess
dc.publisher.none.fl_str_mv Elsevier Editora Ltda
publisher.none.fl_str_mv Elsevier Editora Ltda
dc.source.none.fl_str_mv reponame:Repositório Institucional da FIOCRUZ (ARCA)
instname:Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
instacron:FIOCRUZ
instname_str Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
instacron_str FIOCRUZ
institution FIOCRUZ
reponame_str Repositório Institucional da FIOCRUZ (ARCA)
collection Repositório Institucional da FIOCRUZ (ARCA)
bitstream.url.fl_str_mv https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/9638/1/license.txt
https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/9638/2/Caracter%c3%adsticas%20de%20eventos%20adversos%20evit%c3%a1veis%20em%20hospitais%20do%20Rio%20de%20Janeiro.pdf
https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/9638/3/Caracter%c3%adsticas%20de%20eventos%20adversos%20evit%c3%a1veis%20em%20hospitais%20do%20Rio%20de%20Janeiro.pdf.txt
bitstream.checksum.fl_str_mv 7d48279ffeed55da8dfe2f8e81f3b81f
c59429388d8a2f063b9e57b17ca27e33
5cb0712b2d0e241cbe2d0ba19a036522
bitstream.checksumAlgorithm.fl_str_mv MD5
MD5
MD5
repository.name.fl_str_mv Repositório Institucional da FIOCRUZ (ARCA) - Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
repository.mail.fl_str_mv repositorio.arca@fiocruz.br
_version_ 1813009089230274560