Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário

Detalhes bibliográficos
Autor(a) principal: Teixeira, Thalyta Cardoso Alux
Data de Publicação: 2010
Outros Autores: Cassiani, Silvia Helena De Bortoli
Tipo de documento: Artigo
Idioma: por
eng
Título da fonte: Revista da Escola de Enfermagem da USP (Online)
Texto Completo: https://www.revistas.usp.br/reeusp/article/view/40519
Resumo: Los objetivos de este estudio consistieron en identificar y analizar los tipos de errores de medicación observados en las dosis de medicamentos que fueron preparadas y administradas de modo diferente respecto del cual fueron prescriptas. El estudio fue de carácter descriptivo, se utilizó el método de análisis de causa raíz, efectuado en forma secundaria sobre los resultados de un estudio ya existente. En el estudio, 74 errores de medicación fueron identificados durante la preparación y la administración de medicamentos por parte del equipo de Enfermería. Errores de dosis (24,3%), errores de horario (22,9%) y medicamentos no autorizados (13,5%) fueron los más frecuentes. Así, el análisis de causa raíz fue realizado, identificándose múltiples factores que contribuyeron para la ocurrencia de los errores. Fueron presentadas estrategias y recomendaciones para evitarlos.
id USP-24_9042b618fc602e0b5fd6cb31fffbb326
oai_identifier_str oai:revistas.usp.br:article/40519
network_acronym_str USP-24
network_name_str Revista da Escola de Enfermagem da USP (Online)
repository_id_str
spelling Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitárioAnálisis de causa raíz: evaluación de errores de medicación en un hospital universitarioRoot cause analysis: evaluation of medication errors at a university hospitalMedication systemshospitalMedication errorsSafety managementRisk managementNursingSistema de medicación en hospitalErrores de medicaciónAdministración de la seguridadControl de riesgoEnfermeríaSistema de medicação no hospitalErros de medicaçãoGerenciamento de segurançaControle de riscoEnfermagemLos objetivos de este estudio consistieron en identificar y analizar los tipos de errores de medicación observados en las dosis de medicamentos que fueron preparadas y administradas de modo diferente respecto del cual fueron prescriptas. El estudio fue de carácter descriptivo, se utilizó el método de análisis de causa raíz, efectuado en forma secundaria sobre los resultados de un estudio ya existente. En el estudio, 74 errores de medicación fueron identificados durante la preparación y la administración de medicamentos por parte del equipo de Enfermería. Errores de dosis (24,3%), errores de horario (22,9%) y medicamentos no autorizados (13,5%) fueron los más frecuentes. Así, el análisis de causa raíz fue realizado, identificándose múltiples factores que contribuyeron para la ocurrencia de los errores. Fueron presentadas estrategias y recomendaciones para evitarlos.Os objetivos deste estudo foram identificar e analisar os tipos de erros de medicação observados nas doses de medicamentos que foram preparadas e administradas de forma diferente daquelas prescritas. Estudo descritivo, utilizando o método de análise de causa raiz, que realizou uma análise secundária de dados de um estudo já existente. No estudo, 74 erros de medicação foram identificados, durante o preparo e a administração de medicamentos pela equipe de enfermagem. Erros de dose (24,3%), erros de horário (22,9%) e medicamentos não autorizados (13,5%) foram os mais frequentes. Assim, a análise de causa raiz foi realizada, identificando múltiplos fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros, e estratégias e recomendações foram apresentadas para evitá-los.The objectives of this study were to identify and analyze the types of medication errors observed in doses prepared and administered differently from those prescribed. It is a descriptive study using the root cause analysis method, in which a secondary analysis of data from a previously existing investigation was performed. In the study, 74 medication errors were identified during medication preparation and administration by the nursing staff. Dose errors (24.3%), schedule errors (22.9%) and unauthorized medication administration errors (13.5%) were the most frequent. Hence, medication errors were identified, and root cause analysis was performed, leading to the identification of multiple factors that contributed to error occurrence. Strategies and recommendations were presented for the prevention of errors.Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem2010-03-01info:eu-repo/semantics/articleinfo:eu-repo/semantics/publishedVersionapplication/pdfapplication/pdfhttps://www.revistas.usp.br/reeusp/article/view/4051910.1590/S0080-62342010000100020Revista da Escola de Enfermagem da USP; v. 44 n. 1 (2010); 139-146Revista da Escola de Enfermagem da USP; Vol. 44 No. 1 (2010); 139-146Revista da Escola de Enfermagem da USP; Vol. 44 Núm. 1 (2010); 139-1461980-220X0080-6234reponame:Revista da Escola de Enfermagem da USP (Online)instname:Universidade de São Paulo (USP)instacron:USPporenghttps://www.revistas.usp.br/reeusp/article/view/40519/43608https://www.revistas.usp.br/reeusp/article/view/40519/43609http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0info:eu-repo/semantics/openAccessTeixeira, Thalyta Cardoso AluxCassiani, Silvia Helena De Bortoli2012-08-29T20:40:50Zoai:revistas.usp.br:article/40519Revistahttps://www.revistas.usp.br/reeuspPUBhttps://www.revistas.usp.br/reeusp/oai||nursingscholar@usp.br1980-220X0080-6234opendoar:2012-08-29T20:40:50Revista da Escola de Enfermagem da USP (Online) - Universidade de São Paulo (USP)false
dc.title.none.fl_str_mv Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário
Análisis de causa raíz: evaluación de errores de medicación en un hospital universitario
Root cause analysis: evaluation of medication errors at a university hospital
title Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário
spellingShingle Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário
Teixeira, Thalyta Cardoso Alux
Medication systems
hospital
Medication errors
Safety management
Risk management
Nursing
Sistema de medicación en hospital
Errores de medicación
Administración de la seguridad
Control de riesgo
Enfermería
Sistema de medicação no hospital
Erros de medicação
Gerenciamento de segurança
Controle de risco
Enfermagem
title_short Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário
title_full Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário
title_fullStr Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário
title_full_unstemmed Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário
title_sort Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário
author Teixeira, Thalyta Cardoso Alux
author_facet Teixeira, Thalyta Cardoso Alux
Cassiani, Silvia Helena De Bortoli
author_role author
author2 Cassiani, Silvia Helena De Bortoli
author2_role author
dc.contributor.author.fl_str_mv Teixeira, Thalyta Cardoso Alux
Cassiani, Silvia Helena De Bortoli
dc.subject.por.fl_str_mv Medication systems
hospital
Medication errors
Safety management
Risk management
Nursing
Sistema de medicación en hospital
Errores de medicación
Administración de la seguridad
Control de riesgo
Enfermería
Sistema de medicação no hospital
Erros de medicação
Gerenciamento de segurança
Controle de risco
Enfermagem
topic Medication systems
hospital
Medication errors
Safety management
Risk management
Nursing
Sistema de medicación en hospital
Errores de medicación
Administración de la seguridad
Control de riesgo
Enfermería
Sistema de medicação no hospital
Erros de medicação
Gerenciamento de segurança
Controle de risco
Enfermagem
description Los objetivos de este estudio consistieron en identificar y analizar los tipos de errores de medicación observados en las dosis de medicamentos que fueron preparadas y administradas de modo diferente respecto del cual fueron prescriptas. El estudio fue de carácter descriptivo, se utilizó el método de análisis de causa raíz, efectuado en forma secundaria sobre los resultados de un estudio ya existente. En el estudio, 74 errores de medicación fueron identificados durante la preparación y la administración de medicamentos por parte del equipo de Enfermería. Errores de dosis (24,3%), errores de horario (22,9%) y medicamentos no autorizados (13,5%) fueron los más frecuentes. Así, el análisis de causa raíz fue realizado, identificándose múltiples factores que contribuyeron para la ocurrencia de los errores. Fueron presentadas estrategias y recomendaciones para evitarlos.
publishDate 2010
dc.date.none.fl_str_mv 2010-03-01
dc.type.driver.fl_str_mv info:eu-repo/semantics/article
info:eu-repo/semantics/publishedVersion
format article
status_str publishedVersion
dc.identifier.uri.fl_str_mv https://www.revistas.usp.br/reeusp/article/view/40519
10.1590/S0080-62342010000100020
url https://www.revistas.usp.br/reeusp/article/view/40519
identifier_str_mv 10.1590/S0080-62342010000100020
dc.language.iso.fl_str_mv por
eng
language por
eng
dc.relation.none.fl_str_mv https://www.revistas.usp.br/reeusp/article/view/40519/43608
https://www.revistas.usp.br/reeusp/article/view/40519/43609
dc.rights.driver.fl_str_mv http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0
info:eu-repo/semantics/openAccess
rights_invalid_str_mv http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0
eu_rights_str_mv openAccess
dc.format.none.fl_str_mv application/pdf
application/pdf
dc.publisher.none.fl_str_mv Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem
publisher.none.fl_str_mv Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem
dc.source.none.fl_str_mv Revista da Escola de Enfermagem da USP; v. 44 n. 1 (2010); 139-146
Revista da Escola de Enfermagem da USP; Vol. 44 No. 1 (2010); 139-146
Revista da Escola de Enfermagem da USP; Vol. 44 Núm. 1 (2010); 139-146
1980-220X
0080-6234
reponame:Revista da Escola de Enfermagem da USP (Online)
instname:Universidade de São Paulo (USP)
instacron:USP
instname_str Universidade de São Paulo (USP)
instacron_str USP
institution USP
reponame_str Revista da Escola de Enfermagem da USP (Online)
collection Revista da Escola de Enfermagem da USP (Online)
repository.name.fl_str_mv Revista da Escola de Enfermagem da USP (Online) - Universidade de São Paulo (USP)
repository.mail.fl_str_mv ||nursingscholar@usp.br
_version_ 1800221726628380672

Registros relacionados