Doentes com insuficiência cardíaca e ressincronizador cardíaco submetidos a treino de exercício : indicadores de resposta terapêutica e prognóstica
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| Data de Publicação: | 2022 |
| Tipo de documento: | Dissertação |
| Idioma: | por |
| Título da fonte: | Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (Repositórios Cientìficos) |
| Texto Completo: | http://hdl.handle.net/10451/53958 |
Resumo: | Tese de mestrado, Reabilitação Cardiovascular, Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, 2021 |
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Doentes com insuficiência cardíaca e ressincronizador cardíaco submetidos a treino de exercício : indicadores de resposta terapêutica e prognósticaInsuficiência cardíacaRessincronização cardíacaExercícioIndicadores de respostaPrognósticoTeses de mestrado - 2021Domínio/Área Científica::Ciências MédicasTese de mestrado, Reabilitação Cardiovascular, Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, 2021Introdução A insuficiência cardíaca crónica (IC) tem demonstrado ser um desafio crescente para a saúde a nível global. Os doentes com IC podem apresentar baixa tolerância ao esforço, reduzida qualidade de vida, aumento do risco de mortalidade e do número de internamentos, refletindo-se em elevados custos de saúde. A terapêutica da ressíncronização cardíaca (TRC) é uma das mais eficazes no tratamento de IC em doentes selecionados, com benefícios clínicos amplamente comprovados. É importante criar estratégias que ajudem a definir os potenciais candidatos com resposta à TRC, de modo que haja uma referenciação mais adequada. Por outro lado, diversos estudos mostraram que a reabilitação cardíaca com base no exercício pode conferir melhoria na qualidade de vida e possível redução do número de internamentos nos doentes com IC. Com este estudo, pretende-se comparar os diferentes indicadores clínicos entre doentes com IC e TRC considerados “respondedores” (R) e doentes com IC e TRC considerados “não respondedores” (NR). Pretende-se, adicionalmente, comparar o número de eventos cardíacos (internamentos/mortalidade) entre um subgrupo submetido a treino de exercício após implante de ressincronizador cardíaco e restantes doentes sem treino de exercício. Objetivos • Objetivo 1: Identificar os indicadores clínicos que poderão definir a resposta terapêutica e prognóstica, dos doentes com IC e TRC, definindo os grupos “respondedores” e “não respondedores”. • Objetivo 2: Comparar o número de eventos cardíacos (internamentos e mortalidade) entre os indivíduos que foram submetidos a um treino de exercício e os indivíduos que não realizaram treino de exercício. Metodologia Este estudo é uma análise post-hoc, de uma coorte prospetiva de doentes com Insuficiência Cardíaca Crónica (ICC) do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central – Hospital de Santa Marta, que foram submetidos a TRC, em que um subgrupo realizou treino de exercício, entre Janeiro de 2012 e Março de 2015. Pré- e pós-implantação foram avaliados os dados clínicos dessa população. Neste estudo, pretende-se comparar os indicadores clínicos que poderão definir a resposta terapêutica e prognóstica entre os grupos “respondedores” e “não respondedores” à TRC. Será também avaliado comparativamente o número de internamentos e mortalidade em os indivíduos que foram submetidos a um treino de exercício e os que não realizaram treino de exercício, após 5 anos. Os doentes foram avaliados em 4 momentos: pré TRC (M1), 3 meses de exercício/4 meses de TRC (M2), 6 meses de exercício/7 meses de TRC (M3) e 5 anos após TRC (M4). Foi considerada a informação clínica de base e após TRC relativa aos parâmetros de função cardíaca e remodelagem inversa (determinadas por ecocardiografia e doseamento plasmático de péptido natriurético, BNP), da capacidade funcional de exercício (determinadas por teste de exercício cardiopulmonar, TCP), de função do sistema nervoso autonómico, SNA (por cintigrafia cardíaca com 123I-MIBG, TCP e análise da variabilidade da frequência cardíaca no Holter-24 horas, VFC), de função endotelial e rigidez arterial (determinada por doseamento de ON, óxido nítrico, e por TAP, tonometria arterial periférica), marcadores de inflamação e apoptose (medição de proteína C reativa de alta sensibilidade, PCR-hs, fator de necrose tumoral alfa, TNF-α, interleucina-6, IL-6, fracção solúvel do cluster de diferenciação 40, sCD40, fração solúvel do ligando Fas, sFasL), frequência de eventos major cardiovasculares/internamentos, classe funcional NYHA e questionário de qualidade de vida (HeartQol). Os critérios de inclusão (CI) utilizados entre 2012 e 2015 foram: doentes com ICC estável, em classe II-IV (NYHA), sob terapêutica farmacológica otimizada, referenciados para TRC de acordo com guidelines vigentes, etiologia isquémica e não isquémica, com idade superior a 18 anos, que se encontravam em follow-up 5 anos após o implante de TRC e todos os doentes que morreram nos 5 anos após implante de TRC. Da amostra inicial total, 2 doentes foram perdidos para follow-up, tendo sido incluídos apenas nos cálculos relativos ao objetivo 1. Os critérios de exclusão (CE) incluíram insuficiência cardíaca instável, angina instável, doença ortopédica ou muscular incapacitante para exercício e residência geograficamente distante do hospital. Doentes que foram perdidos para FU foram excluídos dos cálculos do objetivo 2. Os doentes que preencheram os CI e aceitaram participar no estudo foram aleatorizados para treino de exercício intervalado de alta intensidade (HIIT) ou para um grupo de controlo. No presente estudo, os doentes perdidos para follow-up foram excluídos dos cálculos do objetivo 2. Considerando a amostra já existente e dando continuidade ao trabalho anterior “BETTER HF” 5 , verificou-se 5 anos após o implante TRC, quais os indicadores clínicos de resposta à TRC e mortalidade desses mesmos doentes. Através da consulta da base de dados existente e dos registos clínicos eletrónicos, obteve-se uma amostra com um total de 102 doentes. O critério utilizado para caraterizar o grupo “respondedores” foi o aumento de pelo menos 5% (valor absoluto) da fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE). Os dados recolhidos foram registados numa tabela Excel Office 365 onde foram posteriormente tratados com recurso ao software de análise estatística “GNU Project (2015), GNU PSPP (Version 1.2.0) [Computer Software], Free Software Foundation. Boston, MA" através do site https://www.gnu.org/software/pspp/". Os testes estatísticos foram realizados com um nível de significância de 0,05 e um intervalo de confiança de 95%. Para caraterização da amostra foi utilizada a estatística descritiva através da análise de medidas estatísticas sumárias, como a média e desvio padrão. Os testes T para amostras emparelhadas, testes T para amostras independentes, Qui-quadrado, ANOVA e regressão logística binária foram usados para análise estatística envolvendo a relação de duas variáveis. A análise multivariável foi realizada por meio de modelos de regressão logística binária considerando as variáveis que apresentaram na análise bivariada um p<0,05. O estudo seguiu os princípios definidos na declaração de Helsínquia de 2008, não apresentando qualquer prejuízo para o doente. Resultados O estudo é constituído por 102 doentes, dos quais 70 do sexo masculino (69%). Com idade média de 68,8 ± 10,05 anos, compreendida entre 43 e 87 anos. Destes, 30 casos (29%) tinham Cardiopatia Isquémica, 25 (25%) já tinham sido submetidos a cirurgia cardíaca, 76 (75%) estavam entre a classe III/IV da NYHA, com FEVE basal de 25,87±7,27%. Apresentavam como fatores de risco: Tabagismo - 19 (19%), Dislipidemia - 71 (70%), Diabetes Mellitus (DM) - 41 (40%), Hipertensão Arterial (HTA) - 89 (87%), Obesidade - 24 (24%), História Familiar Cardíaca - 30 (29%). Verificou-se que 68 (77,3%) responderam à TRC e 20 (22,7%) não responderam à TRC. Realizaram programa de treino de exercício 19 (18,6%) doentes. Foi possível verificar através do “Teste T para amostras emparelhadas”, que existem diferenças estatísticas significativas (p<0,05) entre os momentos M1 e M3 nas seguintes variáveis: FEVE, Creatinina, CK, FCR min1, Duração do TCP, declive VEVCO2, VolTdVE, VolTsVE, PAS, Massa; E/E´médio e Global strain; e entre os momentos M1 e M6 nas variáveis: Hprecoce, Htardio e HMRtardio. Estas variáveis poderão ser utilizadas como possíveis indicadores clínicos para definir a resposta terapêutica e prognóstica, dos doentes com IC e TRC. Verificou-se, através da análise de regressão logística binária, que quanto mais alta a FC basal em repouso, melhor a capacidade de resposta (p=0,048). No seguimento de 5 anos, 2 (1,96%) foram perdidos para follow-up, 56 (54,9%) sobreviveram e 44 (43,14%) morreram (18% no primeiro ano, 32% no segundo e terceiro ano e 50% no quarto e quinto ano), 18 (40,9%) dos quais com causa de morte cardíaca. A percentagem de internamento no primeiro ano após TRC foi de 13,7%, do segundo ao terceiro ano foi de 16,7% e do quarto ao quinto ano foi de 12,7%. No grupo “não sobreviventes”, 35 (80%) eram do sexo masculino, 24 (54%) tinham como etiologia Cardiomiopatia Dilatada Não Isquémica e 14 (34%) Cardiomiopatia Dilatada Isquémica, 9 (20%) eram fumadores, 15 (34%) tinham DM, 41 (93%) HTA, 33 (75%) Dislipidemia, 9 (20%) Obesidade, 31 (70%) em classe funcional NYHA III/IV, 23 (52,3%) foram “respondedores” e 13 (29,5%) foram “não respondedores” à TRC, e 8 (18,2%) realizaram treino de exercício “HIIT”. Verificou-se não existirem evidências estatísticas de associação entre Mortalidade e Exercício (p=1.000). Através do coeficiente de correlação de “Pearson”, mostrou-se que não existem evidências estatísticas de correlação entre o número de Internamentos e Exercício, no entanto há uma tendência para quem fez exercício ter menos internamentos (R= -0.04; p=0.757). Também foi possível verificar através da análise de regressão logística binária que a melhoria da classe funcional NYHA do momento M1 para o momento M3 aumenta a sobrevida em aproximadamente 5 vezes mais. O sexo Feminino pode ser um fator protetor relativamente à Mortalidade com um p = 0.068. Conclusão Nesta análise post-hoc de uma coorte prospetiva de doentes com ICC, que foram submetidos a TRC entre Janeiro de 2012 e Março de 2015, em que um subgrupo realizou treino de exercício, foi possível verificar que apenas a variável FC basal em repouso se associa a melhor a capacidade de resposta à ressincronização. As restantes variáveis basais avaliadas não se associaram à resposta da ressincronização. Uma melhoria da classe funcional NYHA verificada após o implante de TRC aumenta a sobrevida em 5 vezes mais. O sexo Feminino pode ser um fator protetor relativamente à Mortalidade. Não existiu correlação estatística entre o número de internamentos, número de mortes e o exercício. No entanto há uma tendência para quem fez exercício ter menos internamentos.Introduction Chronic heart failure (CHF) has been shown to be a growing global health challenge. Patients with HF may have low exercise tolerance, reduced quality of life, increased risk of mortality and number of hospitalizations, which are reflected in high health costs. Cardiac resynchronization therapy (CRT) is one of the most effective in the treatment of HF in selected patients, with widely proven clinical benefits. It is important to create strategies that can help define potential candidates for CRT, so that there is a more adequate referral. On the other hand, several studies show that exercise-based cardiac rehabilitation can improve quality of life in patients with HF and a possible reduction of hospitalizations. With this study, we intend to compare the different clinical indicators between patients with HF and CRT considered “responders” (R) and patients with HF and CRT considered “non-responders” (NR). In addition, we intend to compare the number of events (hospitalizations and mortality) with a subgroup undergoing exercise training. Aims • Aim 1: Identify the clinical indicators that can define therapeutic and prognostic response of patients with HF and CRT, defining the groups “responders” and “non responders”. • Aim 2: Compare the number of events (hospitalizations and mortality) between patients who underwent exercise training and who did not perform exercise training. Methodology This study is a post-hoc analysis of a prospective cohort of patients with CHF from Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central – Hospital de Santa Marta, who underwent CRT in which a subgroup performed exercise training, between January 2012 and March 2015. Pre and post implantation data of these patients were evaluated. In this study, we intend to compare the clinical indicators that can define response of these patients with CHF and CRT between “responders” and “non-responders” and compare the number of events (hospitalizations and mortality) between patients who underwent exercise training and who did not perform exercise training, 5 years post implant. There were 4 moments to evaluate patients: before CRT implant (M1), at 3 months of exercise, corresponding to 4 months after CRT (M2), at 6 months after implant, corresponding to 7 months after CRT (M3) and 5 years after CRT implant (M4). Baseline and post CRT clinical data were evaluated regarding cardiac function and reverse remodeling parameters (determined by echocardiography and plasmatic brain natriuretic peptide, measurement, BNP), functional exercise capacity (determined by cardiopulmonary test, CPT), autonomic nervous system (by cardiac scintigraphy with 123IMIBG, and cardiopulmonary exercise testing and 24-hours-holter heart rate variability, HRV), endothelial function and arterial stiffness (determined by nitric oxide, NO, measurement and by peripheral arterial tonometry, PAT), inflammation and apoptosis markers (measurement of high sensitivity C reactive protein, hs-CRP, tumor necrosis factor alpha, TNF-α, interleukin-6, IL-6, soluble cluster of differentiation c40, sCD40 , soluble ligand of Fas, sFasL), frequency of major cardiovascular/hospitalization events, clinical functional class (NYHA) and quality of life scores (HeartQol questionnaire). The inclusion criteria (IC) used between 2012 and 2015 were patients with stable HF, class II-IV NYHA, under optimized pharmacological therapy, referred to CRT according to current guidelines, ischaemic and non-ischaemic etiology, with age over 18 years old. The IC for the present study were all patients who were in follow-up (FU) 5 years after CRT implantation and all patients who died within 5 years after CRT implantation. From the initial sample, 2 patients were lost to FU, having been only included in calculations of aim 1. Exclusion criteria (EC) included unstable HF, orthopedic or muscle disease disabling exercise, and residence geographically distant from the hospital. Patients who met the inclusion criteria and agreed to participate in the study were randomized to high-intensity interval exercise training (HIIT) or to a control group. In the present study, patients lost to FU were excluded from aim 2 calculations. Considering the existing sample and continuing the previous study “BETTER-HF” 5 , we verified 5 years after CRT implant (M4), the outcome of these patients (hospitalizations and mortality) and the evidence of clinical indicators of CRT response. By consulting the existing database and hospital data of the respective patients, a total of 102 patients was obtained. The main criteria used to characterize “responders” was an increase of at least 5% (absolute value) in LVEF. Data were registered at Excel Office 365 table and later processed using the statistical analysis software “GNU Project (2015), GNU PSPP (Version 1.2.0) [Computer Software], Free Software Foundation. Boston, MA" via https://www.gnu.org/software/pspp/". Statistical tests were performed with a significance level of 0.05 and a 95% confidence interval. To characterize the sample, descriptive statistics were used through the analysis of summary statistical measures, such as mean and standard deviation. T-tests for paired samples, T-tests for independent samples, Chi-square, ANOVA and binary logistic regression were used for statistical analysis involving the relationship of two variables. Multivariate analysis was performed using binary logistic regression models considering the variables that presented p<0.05 in the bivariate analysis. The study followed the principles defined at the Declaration of Helsinki, 2008, without presenting any harm to the patient. Results The study consists in 102 patients, of which 70 are male (69%). Mean age of 68.8 ± 10.05 years, between 43 and 87 years. Of these, 30 had Ischaemic Heart Disease (29%), 25 (25%) had already undergone cardiac surgery, 76 (75%) were in NYHA class III/IV, baseline LVEF 25.87±7.27%. The risk factors were: 19 (19%) smoking, 71 (70%) Dyslipidemia, 41 (40%) Diabetes Mellitus (DM), 89 (87%) Arterial Hypertension (HTA), 24 (24%) Obesity, 30 (29%) Cardiac Family History. It was found that 68 (77.3%) patients responded to CRT and 20 (22.7%) did not respond to CRT. 19 (18.6%) performed exercise training. It was possible to verify through "T test for paired samples" that there are statistically significant differences (p<0.05) between moments M1 and M3 in the following variables: LVEF, Creatinine, CK, HRR min1, CPT Duration, VEVCO2slope, VolTdVE, VolTsVE, PAS, Mass; E/E'medium and Global strain; and between moments M1 and M6 in the variables: Hearly, Hlate and HMRlate, which can serve as possible clinical indicators to define the therapeutic and prognostic response of patients with HF and CRT. It was verified, through binary logistic regression analysis, that a higher basal HR at rest is positively associated with the capacity to respond to resynchronization (p=0.048). Following 5 years, 2 (1.96%) were lost to follow-up, 56 (54.9%) survived and 44 (43.14%) died (18% at first year, 32% at second and third year and 50% between the fourth and fifth year) 18 (40.9%) with cardiac death. The percentage of hospitalization at first year after CRT was 13.7%, from second to third year was 16.7% and from fourth to fifth year was 12.7%. At “non-survivors” group, 35 (80%) were male, 24 (54%) had Dilated Cardiomyopathy as etiology and 14 (34%) ischaemic, 9 (20%) were smokers, 15 (34%) with Diabetes, 41 (93%) with Hypertension, 33 (75%) with Dyslipidemia, 9 (20%) with Obesity, 31 (70%) with NYHA III/IV functional class, 23 (52.3%) were “responders” and 13 (29.5%) were “non-responders”, 8 (18.2%) performed “HIIT” exercise training. We verified that there was no statistical evidence of association between Death and Exercise (p=1,000). Through "Pearson" correlation coefficient, we verified that there is no statistical evidence of correlation between the number of admissions and exercise, however there is a tendency for those who exercised to have fewer admissions (R= -0.04; p=0.757). It was also possible to verify through binary logistic regression analysis that an improvement of NYHA functional class from moment M1 to moment M3 increases survival by approximately 5 time more. Female sex can be a protective factor for Death with p = 0.068. Conclusion In this post-hoc analysis, of a prospective cohort of patients with CHF, who underwent CRT between January 2012 and March 2015, in which a subgroup performed exercise training, it was possible to verify that only the variable HR at rest (M1) was positively associated with the capacity to respond to resynchronization. The remaining baseline variables evaluated were not associated with resynchronization response. An improvement in NYHA functional class seen after CRT implantation increases survival by 5 times more. Female sex can be a protective factor regarding Mortality. There was no statistical correlation between the number of hospitalizations, number of deaths and exercise. However, there is a tendency for less hospitalizations in those who exercised.Abreu, Ana Maria Ferreira das NevesOliveira, Mário João MartinsRepositório da Universidade de LisboaOliveira, Sónia Maria Medeiros2022-07-26T13:07:27Z2022-02-212022-02-21T00:00:00Zinfo:eu-repo/semantics/publishedVersioninfo:eu-repo/semantics/masterThesisapplication/pdfhttp://hdl.handle.net/10451/53958TID:202944620porinfo:eu-repo/semantics/openAccessreponame:Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (Repositórios Cientìficos)instname:Agência para a Sociedade do Conhecimento (UMIC) - FCT - Sociedade da Informaçãoinstacron:RCAAP2023-11-08T17:00:16Zoai:repositorio.ul.pt:10451/53958Portal AgregadorONGhttps://www.rcaap.pt/oai/openaireopendoar:71602024-03-19T22:04:56.887764Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (Repositórios Cientìficos) - Agência para a Sociedade do Conhecimento (UMIC) - FCT - Sociedade da Informaçãofalse |
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