Efeitos da ventilação não invasiva versus treinamento muscular respiratório associado à reabilitação cardiovascular na insuficiência cardíaca crônica

• Autor(a) principal: Araújo, Clênia Oliveira
• Data de Publicação: 2019
• Tipo de documento: Tese
• Idioma: por
• Título da fonte: Repositório Institucional da UFRN
• Texto Completo: https://repositorio.ufrn.br/jspui/handle/123456789/29041
• topic: CNPQ::CIENCIAS DA SAUDE::FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL; Insuficiência cardíaca; Reabilitação cardiovascular; Treinamento muscular expiratório; Treinamento muscular inspiratório; Ventilação não invasiva

Introdução: A dispneia é um dos sintomas mais comuns aos esforços na insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção ventricular esquerda reduzida (ICFEr) e avança implacavelmente com a progressão da doença, levando à redução da capacidade funcional. Portanto, investigações sobre o uso da ventilação não invasiva (VNI) ou do treinamento muscular respiratório (TMR) tornam-se essenciais uma vez que podem orientar melhor a tomada de decisões clínicas para otimizar a tolerância ao exercício durante à Reabilitação Cardiovascular (RC). O uso da VNI tem mostrado ser eficaz na redução do trabalho cardiorrespiratório na IC, enquanto protocolos envolvendo a combinação do treinamento muscular inspiratório (TMI) e treinamento muscular expiratório (TME) podem ser inovadores e ter um efeito aditivo no desempenho ao exercício após o TMR. Porém, a evidência da eficácia desse protocolo não é bem estabelecida até o momento. Embora a ineficiência ventilatória na IC possa ser agravada como resultado da fraqueza muscular expiratória, o TME não é claro na literatura, existindo apenas uma série de relatos de casos mostrando melhora nos parâmetros ventilatórios e esses efeitos benéficos ainda não foram confirmados por estudos randomizados. Assim, hipotetizamos que a modalidade combinando TME mais TMI associado à RC pode apresentar efeitos superiores ao uso da VNI mais RC. Objetivos: O 1º estudo teve como objetivo analisar os efeitos do TME mais TMI associados à RC versus VNI mais RC na tolerância ao exercício, no desempenho da musculatura respiratória e qualidade de vida na ICFEr. O 2º estudo, o objetivo foi avaliar o benefício adicional do TME mais TMI quando comparado ao TMI isolado na ICFEr. O 3º estudo foi uma Revisão sistemática que teve o objetivo avaliar os efeitos do TMI na cinética do consumo de oxigênio (VO2) em indivíduos com IC comparado à indivíduos saudáveis. Métodos: A pesquisa foi dividida em três etapas. Inicialmente foi realizado um ensaio clínico randomizado, 21 pacientes com ICC foram alocados em 3 grupos: Grupo 1 RC- controle (n=7), Grupo 2 – RC mais VNI (n=7), Grupo 3 – RC mais TME + TMI (n=7), portanto 17 pacientes cumpriram 12 semanas do programa estruturado de RC supervisionado três vezes por semana. O Grupo 2 – RC + VNI com modo Continuous positive airway pressure (CPAP ajustado até 8 cmH2O por 20 minutos), usando o VPAP TM Auto 25 ResMed System (ResMed® USA). A RC mais TMR, por 30 minutos de duração, sendo 15 minutos com carga inspiratória até 40% da pressão inspiratória máxima (PImáx) e 15 minutos com carga expiratória entre 5 e 15% da PEmáx, sendo o TME realizado conforme o protocolo desempenhado no estudo de Cahalin et al. O segundo estudo: foi um ensaio controlado e randomizado. Quatorze pacientes com ICFEr foram randomizados e alocados em três grupos: Grupo 1: Cuidados usuais (controle), Grupo 2: TMI (carga 40% da PImáx), Grupo 3; TMI mais TME (carga 5-15% da PEmáx), com exercícios por 12 semanas. E o terceiro estudo: revisão sistemática a busca incluiu as bases MEDLINE, PEDRo, Embase, Cinahl e Cochrane Central para avaliar os efeitos do TMI na cinética do VO2. Resultados: Portanto, no 1º estudo: quando comparado a VNI versus TME + TMI, essas terapias complementares associadas à RC foram semelhantes quanto à distância caminhada de seis minutos (DC6M) e o VO2 pico, porém houve diferença significativa no Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) comparadas ao controle (de 24,6 vs. 19,2 na RC mais VNI, p=0,0001; e 26,6 vs. 19,2 na RC + TME plus TMI, p<0,0001). A RC mais VNI levou a incremento adicional, na capacidade vital forçada (CVF). A RC mais TME + TMI mostrou benefício adicional nas pressões máximas inspiratórias e expiratórias (p<0,0001) quando comparada tanto ao uso da VNI mais RC, quanto ao grupo controle. Tanto a RC mais VNI ou RC associada ao TME mais TMI podem fornecer benefícios adicionais na qualidade de vida. Na segunda etapa; O treinamento combinando TMI mais TME demonstrou melhora adicional na PEmáx; (75 ± 13 vs.115 ± 16; p = 0,002); quando comparado ao TMI isolado. Houve incremento na DC6M, (339 ± 39 vs. 434 ± 31; p = 0,037) e ventilação voluntária máxima (MVV; 69,6 ± 2,7 vs.77,4 ± 4,0; p = 0,021), comparado ao grupo controle (cuidados usuais). Na terceira etapa a revisão sistemática que incluiu três ensaios randomizados avaliando os efeitos do TMI na cinética do VO2, demostrando que o TMI na IC pode melhorar significativamente a cinética de recuperação do VO2, significando diferenças na cinética do VO2 de -0,66mL / kg / mi (IC95%, -0,84 a -0,47; n=56) e no pico de VO2 em 5,03(IC95%, - 6,73 a -3,32, n=56). O comportamento da dinâmica do VO2 parece ser diferente entre paciente com ICFEr e os indivíduos saudáveis. Em indivíduos saudáveis alguns autores não observaram alterações significativas no VO2 máx durante o teste incremental após a intervenção TMI ou Sham, mas a amplitude da cinética do consumo lento de oxigênio foi reduzida e a pressão inspiratória máxima inicial aumentou significativamente. Portanto, devido um pequeno número de estudos, tornam-se inconclusivos os resultados dessa revisão. A análise da cinética do VO2 conforme a abordagem GRADE, a qualidade da evidência apresentada por esse resultado foi baixa, em razão das limitações na metodologia, imprecisão e inconsistência dos resultados. Os efeitos das terapias complementares associadas à RC podem depender do protocolo de exercício, das condições clínicas basais dos pacientes e na forma de avaliação. Portanto, a combinação de TME mais TMI durante a RC pode ser superior ao uso da VNI na melhora do desempenho dos músculos ventilatórios em pacientes com ICFEr.